【正文】 ，記錄者在?簽名?欄簽名。（三）書(shū)寫要求：1.?日期/時(shí)間?欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份；記錄?時(shí)間?應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（五）使用?重癥護(hù)理記錄單?的患者，不再記錄?一般護(hù)理記錄單Ⅱ?，避免重復(fù)。、目前情況、與疾病相關(guān)的重要告知內(nèi)容。能及時(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù)地反映患者住院過(guò)程中的護(hù)理和病情變化。（三）書(shū)寫要求：、內(nèi)容真實(shí)、不空項(xiàng)。?記錄者?欄內(nèi)簽名。3.?入院診斷?填寫入院或轉(zhuǎn)入時(shí)的主要診斷。第十八條 ?一般護(hù)理記錄單Ⅰ?書(shū)寫（一）適用于新入院、轉(zhuǎn)入患者的首次記錄，必須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。第四章 護(hù)理記錄單的書(shū)寫內(nèi)容及要求第十六條 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和重癥患者護(hù)理記錄。臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者簽上執(zhí)行時(shí)間與全名，12小時(shí)內(nèi)未用則用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明?未用?兩字，并在?執(zhí)行者簽名?欄簽名。第十三條 長(zhǎng)期醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑與長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN），前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效，后者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效；護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)在?護(hù)士簽名?欄簽名。第十二條 醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。特殊情況遵醫(yī)囑。第十條 體溫、脈搏、呼吸的測(cè)量與記錄要求（一）新入院患者當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)執(zhí)行。新入院時(shí)測(cè)量一次，以后每周測(cè)量一次或尊醫(yī)囑測(cè)量并記錄。、腹水、胃液和傷口引出液的總量。例如：12小時(shí)內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為?12h 800?。、記錄一次，以后每周至少測(cè)量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。?0?；人工肛門、大便失禁者以?※?表示；灌腸以?E?表示。（五）?呼吸?欄 ?呼吸?欄相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫測(cè)得的患者呼吸次數(shù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。②脈搏短絀時(shí)，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時(shí)間的脈搏和心率之間均用紅線相連。④體溫若突然上升或下降與病情不符時(shí)應(yīng)予復(fù)測(cè)，核實(shí)無(wú)誤后在原體溫上方用藍(lán)筆寫一小英文字母?v?(Verified，核實(shí)）。相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。時(shí)間記錄精確到?分?，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書(shū)寫。住院期間行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)日填寫?術(shù)2?，次日為手術(shù)后第一日，填寫?1?，以后依次填寫至?14?日為止。（二）?日期?欄為患者實(shí)際住院日期，用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。實(shí)習(xí)、進(jìn)修、未注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫的記錄要有有資質(zhì)的帶教護(hù)士審閱、修改并復(fù)簽名，修改用筆要與書(shū)寫用筆一致。第四條 護(hù)理文件書(shū)寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第二條 護(hù)理文件書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。，醫(yī)囑內(nèi)容完整，有執(zhí)行人和執(zhí)行時(shí)間。②見(jiàn)轉(zhuǎn)科和出院醫(yī)囑，及時(shí)為患者辦理轉(zhuǎn)科和出院手續(xù)。、精神類藥品時(shí)，護(hù)士需攜帶手寫處方與打印的處方一同交藥房，麻醉藥品需一同帶空安瓿。③已確認(rèn)記賬的用藥醫(yī)囑和退費(fèi)醫(yī)囑不能作廢。要求準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。、生成醫(yī)囑，并及時(shí)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，交責(zé)任護(hù)士執(zhí)行。（十八）手術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單。患者離開(kāi)手術(shù)室前項(xiàng)目?jī)?nèi)容由巡回護(hù)士填寫。（假體、植入物項(xiàng)是指患者手術(shù)前體內(nèi)有無(wú)假體或植入物）。（十七）手術(shù)安全核查表。清點(diǎn)的數(shù)量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，填寫在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)。：在手術(shù)結(jié)束后按實(shí)施的實(shí)際手術(shù)名稱填寫。，不得用“√”表示。全營(yíng)養(yǎng)液（三升袋）可以簡(jiǎn)寫。①初始入量指的靜脈輸入的液體根據(jù)醫(yī)囑每組更換時(shí)的液量； ②實(shí)際入量指的是每班次每組液實(shí)際輸入的液量；③剩余量指的是每班次每組液按照醫(yī)囑要求尚未輸入的液量，如醫(yī)生根據(jù)病情停止繼續(xù)輸入，則在相應(yīng)欄內(nèi)注明“負(fù)數(shù)”或“舍”；如需繼續(xù)執(zhí)行則轉(zhuǎn)記到下一班繼續(xù)執(zhí)行。、入量除大便以克為單位外，液體以毫升為單位記錄。④死亡記錄寫明搶救時(shí)間、搶救過(guò)程、死亡時(shí)間。，以簡(jiǎn)化實(shí)用為原則，報(bào)護(hù)理部審批，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)討論同意后方可使用。手術(shù)當(dāng)日記錄患者去手術(shù)室的時(shí)間、術(shù)畢回病房的時(shí)間、名稱、麻醉方式。③危重患者交班記錄應(yīng)與危重患者護(hù)理記錄單內(nèi)容相吻合。、重點(diǎn)突出。同時(shí)做出兩種以上陽(yáng)性藥者，一種藥占一格；將對(duì)病人進(jìn)行健康評(píng)估所獲得的患者過(guò)敏藥物信息，應(yīng)標(biāo)記在“其他欄”，一種藥占一格；且每頁(yè)起始日應(yīng)有標(biāo)識(shí)。根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測(cè)量。新入院時(shí)測(cè)量一次，以后每周測(cè)量一次或遵醫(yī)囑測(cè)量并記錄。3/日以上的血壓，體溫單上只記錄晨6：00血壓。如零點(diǎn)后入院的需記出入量者需與下一日出入量在第一格內(nèi)分別記錄，并注明小時(shí)數(shù)。每24小時(shí)總結(jié)填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫。每24小時(shí)總結(jié)填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫。c總出量/總?cè)肓棵?4小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫。c大便失禁用“※”表示，人工肛門用“☆”表示。①大便的記錄方法：a記錄前一日大便次數(shù)，并顯示在前一日內(nèi)，每日記錄1次。⑧若患者體溫與上次溫度差異較大驟然上升（℃以上）或突然下降（2℃以上），或與病情不符時(shí)應(yīng)予復(fù)測(cè)，重測(cè)相符者在體溫單對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)擊下拉菜單選擇“核實(shí)”，在原體溫符號(hào)右上方繪上一紅色小英文字母“V”（Verified，核實(shí)）。患者如果請(qǐng)長(zhǎng)假外出或拒測(cè)等原因未能測(cè)量體溫時(shí)，在體溫單對(duì)應(yīng)時(shí)間錄入原因，如“外出”“拒測(cè)”等，在35℃34℃之間顯示“拒測(cè)”字樣。⑤呼吸以數(shù)字表示，顯示在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)，相鄰兩次呼吸上下錯(cuò)開(kāi)。③物理或藥物降溫30分鐘后應(yīng)重測(cè)體溫，在相應(yīng)的時(shí)間欄錄入降溫后體溫?cái)?shù)值，以紅“○”顯示，自動(dòng)以紅虛線與降溫前的數(shù)值連接。脈搏每小格為4次。、出院、手術(shù)、分娩、死亡、轉(zhuǎn)入時(shí)間時(shí)，選擇正確日期，點(diǎn)擊“床頭事件”，自動(dòng)在40℃～42℃縱向間生成，時(shí)間記錄精確到“分”。②住院期間行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)日填寫“術(shù)2”，次日手術(shù)后第一日，系統(tǒng)自動(dòng)生成“1”至“14”日為止。（十一）體溫單、性別、年齡、入院日期、科室、床號(hào)、病案號(hào)等眉欄內(nèi)容。⑤護(hù)士簽名及時(shí)間均用藍(lán)黑筆書(shū)寫。①手術(shù)患者交接包括三個(gè)階段：術(shù)前交接、復(fù)蘇室交接、病房交接?！盎颊呖崎g交接記錄”、“手術(shù)患者交接記錄”、“急診患者入院交接記錄本” ①轉(zhuǎn)出科室護(hù)士填寫原科室內(nèi)容，如生命體征、特殊需要觀察與注意事項(xiàng)等，要求與患者的實(shí)際情況相符。必要時(shí)給予重復(fù)宣教。，由護(hù)士組長(zhǎng)/護(hù)士長(zhǎng)審核。，需醫(yī)護(hù)共同解決的合作性問(wèn)題，用“潛在并發(fā)癥”描述，如潛在并發(fā)癥心律失常。、顏色及感覺(jué)等末梢血運(yùn)情況并做好記錄。，通過(guò)詢問(wèn)、觀察、測(cè)量結(jié)果逐項(xiàng)評(píng)估。；藥物皮試結(jié)果陰性應(yīng)注明藥物名稱等。首次評(píng)估應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，將分值體現(xiàn)在入院評(píng)估單中、無(wú)認(rèn)知能力的嬰幼兒則使用面部表情疼痛量表法。首次評(píng)估后將分值體現(xiàn)在入院評(píng)估單中。例如：導(dǎo)尿管應(yīng)寫L1，其他按醫(yī)囑時(shí)間相應(yīng)填寫。各種導(dǎo)管置入、換管、拔管時(shí)要有記錄。（三）導(dǎo)管情況評(píng)估表《導(dǎo)管情況評(píng)估表》對(duì)每位患者留置的導(dǎo)管情況進(jìn)行全面評(píng)估。院外或轉(zhuǎn)科帶管患者2小時(shí)內(nèi)完成初評(píng)并填好導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估單。首次評(píng)估應(yīng)在本班內(nèi)完成。：低度危險(xiǎn)每周1次；中度危險(xiǎn)3天1次；病情危重者和評(píng)分≤12分者每日復(fù)評(píng)。：①轉(zhuǎn)入患者、病情變化（如手術(shù)后、意識(shí)、活動(dòng)、自我照顧能力等改變）； ②使用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/安眠/利尿/降血壓/調(diào)解血糖等藥物時(shí)；③跌倒后、跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子項(xiàng)目發(fā)生改變時(shí)、臥床患者第一次下床前及時(shí)復(fù)評(píng)；④存在跌倒墜床危險(xiǎn)患者病情穩(wěn)定時(shí)每周一次復(fù)評(píng)；無(wú)危險(xiǎn)且病情穩(wěn)定患者不需復(fù)評(píng)。（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單l 跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估《跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表》對(duì)新入院患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)估（新生兒除外），在2小時(shí)內(nèi)完成，首次評(píng)估后將分值體現(xiàn)在入院評(píng)估單中。，符合患者實(shí)際情況。、手術(shù)史、過(guò)敏史，此欄項(xiàng)目主要通過(guò)與病人或家屬交流獲得，如患者既往有多種疾病，需依次填寫在不同的空欄內(nèi)。②其他選項(xiàng)通過(guò)詢問(wèn)、觀察、測(cè)量逐項(xiàng)評(píng)估。、真實(shí)、正確，無(wú)漏項(xiàng)。具體有一般/重癥護(hù)理記錄單、危重癥患者病情評(píng)估護(hù)理記錄單、出入量記錄單、血壓記錄單、監(jiān)護(hù)記錄單、轉(zhuǎn)交接記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、手術(shù)安全核查表、健康教育實(shí)施記錄單等。其余患者根據(jù)醫(yī)囑、病情變化應(yīng)及時(shí)客觀記錄，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。、特級(jí)護(hù)理、病重患者病情評(píng)估至少每2小時(shí)記錄1次。、檢查、治療等需要進(jìn)行個(gè)性化的健康教育并填好健康教育實(shí)施記錄單。，避免重復(fù)書(shū)寫（評(píng)估單有的內(nèi)容不在記錄中體現(xiàn)）。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞。，由質(zhì)檢人員每日對(duì)歸檔病歷進(jìn)行檢查；護(hù)理文件環(huán)節(jié)質(zhì)量由護(hù)理部負(fù)責(zé)考核，由科護(hù)士長(zhǎng)不定期對(duì)科室運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查。，加強(qiáng)與患者的溝通，了解并切實(shí)解決患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護(hù)、因病施護(hù)，對(duì)作好護(hù)理記錄都有非常重要的作用。護(hù)士不但要嚴(yán)格遵守而且要認(rèn)真執(zhí)行與落實(shí)一切護(hù)理規(guī)章制度和操作規(guī)程,為患者提供一流的護(hù)理服務(wù),重視對(duì)患者進(jìn)行健康教育及有效溝通,同時(shí)也要及時(shí)、完整、認(rèn)真地完成一切護(hù)理記錄，使護(hù)理文書(shū)記錄能夠達(dá)到規(guī)范化、證據(jù)化，使之成為重要的法律依據(jù)，從而達(dá)到自我保護(hù)的目的。一直以來(lái)，護(hù)士的從屬地位使人們認(rèn)為護(hù)士只會(huì)聽(tīng)醫(yī)生的醫(yī)囑，只會(huì)打針、輸液，病情不應(yīng)該對(duì)護(hù)士講述，這些致使護(hù)士在書(shū)寫護(hù)理記錄中也存在一些困難。我國(guó)的護(hù)理教育長(zhǎng)期以來(lái)以中專教育為主，特別是近年來(lái)，護(hù)士的來(lái)源以職業(yè)中專畢業(yè)者居多，護(hù)士的語(yǔ)言表達(dá)能力和綜合素質(zhì)較差，其理論水平亦不能滿足臨床護(hù)理的服務(wù)需求，對(duì)病情觀察不到位，不能很好地收集病情資料，記錄不及時(shí)，這些造成護(hù)士在書(shū)寫護(hù)理記錄時(shí)抓不住重點(diǎn)，或只重視患者的精神、飲食，遵醫(yī)囑治療而無(wú)健康教育內(nèi)容，記錄缺乏專科特點(diǎn)及患者個(gè)性化特點(diǎn)。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士往往只重視解決患者的實(shí)際問(wèn)題，而不重視護(hù)理文件的記錄，出現(xiàn)錯(cuò)記、記錄不全等現(xiàn)象[2]。、注射執(zhí)行觀察記錄單常見(jiàn)缺陷有：靜脈輸液滴數(shù)與醫(yī)囑不符，護(hù)士簽字潦草，缺項(xiàng)。護(hù)理記錄要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一班次患者采取治療和護(hù)理措施后在下一班次出現(xiàn)結(jié)果時(shí)，下一班要準(zhǔn)確記錄患者的反應(yīng)及變化過(guò)程，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄，而多數(shù)護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理記錄頻率，沒(méi)有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至矛盾的情況。對(duì)于初患糖尿病的患者，主要是要學(xué)會(huì)如何注射胰島素，如何配合醫(yī)生用藥，學(xué)會(huì)一些預(yù)防感染、發(fā)生低血糖時(shí)的自救方法；而對(duì)于長(zhǎng)期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和體育運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，但這些在護(hù)理記錄中常常未體現(xiàn)出來(lái)，即只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒(méi)有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)。常見(jiàn)缺陷有：，護(hù)理記錄不能完全如實(shí)地記錄護(hù)理行為，準(zhǔn)確反映病情變化護(hù)理記錄內(nèi)容沒(méi)有突出護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，這一方面造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，另一方面護(hù)理措施實(shí)施后，護(hù)理效果及觀察到的病情在護(hù)理記錄中未完全如實(shí)地記錄，護(hù)理記錄不能準(zhǔn)確地描述護(hù)理行為。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，常見(jiàn)缺陷表現(xiàn)為護(hù)士甲代替護(hù)士乙簽字、漏簽字，醫(yī)囑單漏填藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不符。2．手術(shù)病人應(yīng)報(bào)告 手術(shù)名稱，麻醉情況，術(shù)中經(jīng)過(guò)，回病室及清醒時(shí)間，生命體征，各種引流管是否通暢，引流液的性質(zhì)及量，傷口敷料有無(wú)滲血、脫落，有無(wú)排尿排氣，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況，效果及注意事項(xiàng)。4．本班重點(diǎn)病人 手術(shù)、分娩、危重、異常情況，病情突變或特殊治療的病人。3．姓名下寫診斷；凡出院、轉(zhuǎn)出、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重及死亡者在診斷項(xiàng)下以紅筆注明；每個(gè)病人的報(bào)告之間空一行。6．術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于病人病歷內(nèi)。3．手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。四、手術(shù)護(hù)理記錄單(一)手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)病人術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的據(jù)實(shí)記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。5．大手術(shù)后的病人根據(jù)術(shù)后情況隨時(shí)記錄，至少連續(xù)記錄2—3天。、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期及時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。(二)危重病人護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重病人住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。急診入院的病人根據(jù)病情至少連續(xù)記錄2天。1．記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷。(四)藥物過(guò)敏皮試結(jié)果，記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。過(guò)期未執(zhí)行應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“未用”并簽名。(prn醫(yī)囑)：有效時(shí)間在之24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。(二)醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑。二、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單(一)醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。(九)吸曲線的繪制1．呼吸以藍(lán)點(diǎn)表示，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，如在同十平行線上不連線。(八)脈搏、心率曲線的繪制 脈搏以紅點(diǎn)表示，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。無(wú)誤者在原溫度符號(hào)上方以藍(lán)色“v”表示核實(shí)。高熱病人每日至少測(cè)量6次體溫,體溫正常后連續(xù)測(cè)量3天。，根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項(xiàng)目，如特殊用藥、藥物過(guò)敏、人工冬眠等。3．血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量，每周至少記錄一次。1．大便次數(shù)：每24小時(shí)記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。測(cè)體溫時(shí)，外出作檢查和未清假離院的病人，原則上應(yīng)補(bǔ)測(cè)，如不能補(bǔ)測(cè)，則在呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“外出”，并在護(hù)理記錄單上記錄外出原因和時(shí)間。三次以上手術(shù)以此類推。（二）填寫“日期”欄時(shí)，每頁(yè)第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只填寫日期。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫護(hù)理文件。(三)護(hù)理文件書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫可以使用。2002年頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，是患者可以復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容之一［2］。 “其他”欄內(nèi)記錄術(shù)前訪視主要內(nèi)容，術(shù)中、術(shù)畢的護(hù)理情況。 手術(shù)所用無(wú)菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)，經(jīng)核對(duì)后粘于手術(shù)護(hù)理記錄單的背面。一般患者3~5天記錄1次，術(shù)后患者連續(xù)記錄3天。 一般患者護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄