【正文】 抑制胃酸分泌的作用 法莫替丁〉雷尼替丁〉西咪替丁。右上腹 壓 痛 +黃疸 +腹水征 —注意肝膽。食管胃底 V破裂出血的治療v三腔二囊管壓迫止血v應(yīng)用垂體后葉素v應(yīng)用生長(zhǎng)抑素 — 施他寧v鏡下套扎治療v鏡下硬化治療v手術(shù)治療 — 斷流術(shù) +分流術(shù)第一百二十二 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。治療措施 —— 止血v藥物止血v內(nèi)鏡下止血v三腔二囊管壓迫止血v手術(shù)止血第一百一十八 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) ?！　∨淞希喊酌└?30克，藕片 40克，大米 100克，梔子仁細(xì)末 6克?！　∨淞希乎r旱蓮草 50克，紅棗 8～ 10枚?！　≈谱鳎?將嫩母雞宰殺、去內(nèi)臟后洗凈，把黃芪、黨參、白術(shù)、三七、陳皮用紗布袋盛好，放入雞腹腔內(nèi)?！　≈谱鳎簩?3者共煎湯。第一百一十六 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。斷流術(shù)主要作食管胃底靜脈縫扎術(shù)或食管下端橫斷術(shù)，這類手術(shù)后肝性腦病發(fā)生時(shí)機(jī)少，對(duì)搶救大出血患者的生命有利。 Dieulafoy病主張行廣泛性胃楔形切除術(shù)，以防止復(fù)發(fā)出血。v經(jīng)以上內(nèi)科保守治療不能止血的非靜脈曲張性消化道出血患者應(yīng)急診手術(shù)治療。一周內(nèi)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)所有患者曲張靜脈減少、變小或消失。由于TIPPS術(shù)既能持久的降低門靜脈壓力，又對(duì)患者機(jī)體影響較小，與傳統(tǒng)的門體分流術(shù)相比， TIPS術(shù)指征寬，Child C 級(jí)患者也適用，近年來(lái)多主張為肝移植做準(zhǔn)備。 第一百一十一 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。胃底靜脈曲張出血治療較難，多主張使用組織粘合劑胃靜脈內(nèi)注射。3內(nèi)鏡硬化或套扎治療食管胃底靜脈曲張v 內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，或兩種方法同時(shí)使用，不但能到達(dá)止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。這一方法可在 95%患者中到達(dá)初次止血，再出血率為 1520%。孟氏液對(duì)非食管胃靜脈曲張出血的止血有效率達(dá) 85%～ 90%。1 鏡下直接對(duì)出血灶噴灑止血藥物v如孟氏液 (Monsell)一般可收到立即止血的效果。第一百零五 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。缺點(diǎn)是痛苦大、患者依從性差。(三 )氣囊壓迫止血　　經(jīng)鼻腔插入三腔二囊管，進(jìn)入胃腔后先抽出胃內(nèi)積血，然后注氣入胃囊，囊內(nèi)壓 ～ (35～ 45mmHg)，向外加壓牽引，用以壓迫胃底，假設(shè)未能止血，再注氣入食管囊，壓迫食管曲張靜脈，壓力同胃囊。大量臨床研究證明，只有到達(dá)上述較大劑量，該藥才能發(fā)揮止血效果。v (2)垂體后葉素及其衍生物：垂體后葉素 (Vasopressin， VP)又名血管加壓素，可降低門靜脈壓力。善寧 首劑 250μg靜脈注射，再250μg/h持續(xù)靜滴 24～ 48h。研究證明 SS可使內(nèi)臟血流量減少 30％，通過減少門靜脈血流量及肝血流量，降低門靜脈壓力。降門靜脈壓藥v(1)生長(zhǎng)抑素及其類似物v 思他寧 善寧 如奧美拉唑首劑 80mg靜注，以后 40mg靜脈推注每 12小時(shí) 1次。抑酸藥物v2．抑酸藥物：提高胃內(nèi) pH對(duì)潰瘍病并發(fā)上消化道大出血特別重要?？梢造o注、肌注或皮下注射。第九十六 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。止血藥物v根據(jù)不同病因選擇藥物。勿放置過久，以免粘膜損傷。低血容量性休克：病癥、體怔和液體補(bǔ)充血液丟失 (ml) 750 7501500 15002024 2024血液丟失 (%bv) 15% 1530% 3040% 40%脈率 100 100 120 140血壓 正常 正常 下降 下降脈壓 正?；蛟黾?減低 減低 減低呼吸率 1420 2030 3040 35尿量 30 2030 20 無(wú)尿精神狀態(tài) 輕度焦慮 中度焦慮 焦慮和意識(shí)模糊 意識(shí)模糊和昏睡液體補(bǔ)充 晶體樣液 晶體樣液 晶體樣液和血液 晶體樣液和血液第九十三 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。治療措施 病變可以累及食管和十二指腸，甚至全消化道。v (2)以嘔血和黑便為主。v 晚期可導(dǎo)致肝衰、肝性腦病、上消化道大出血v 或癌變〔多見于 HBSAg持續(xù)陽(yáng)性者〕。A B C血清膽紅素 (μmol/L) ~ 血漿清蛋白 (g/L) 35 30~35 30腹水 無(wú) 易控制 難控制肝性腦病 無(wú) 輕 重、昏迷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 優(yōu) 良 差 ,消耗性門脈高壓癥出血 第八十六 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。肝肝 掌掌第八十二 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。蜘蛛痣：末梢小動(dòng)脈擴(kuò)張所致。v 原因：肝臟對(duì)雌激素的滅活作用減退。臨床表現(xiàn)：v v 〔二〕、肝功能不全：v 第七十六 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。肝硬化 病人晚期出現(xiàn)腹水第七十三 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。表現(xiàn)：腹腔內(nèi)出現(xiàn)了大量淡黃色、澄清、v 小葉下 V、中央 V受壓 ③ 肝臟滅活功能減退 v ② 肝合成白蛋白減少 v v 脾靜脈血回流受阻，產(chǎn)生v 第六十九 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。門靜脈 肝門 v 〔一〕、門靜脈高壓：壓力 第六十六 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。v 假小葉內(nèi)肝細(xì)胞排列紊亂，v 肝細(xì)胞：變性〔〕、壞死及再生的肝細(xì)胞v 小葉中央靜脈：缺如、偏位或出現(xiàn)兩個(gè)以上〔匯管區(qū)〕。第六十二 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。v v (二 )、發(fā)病機(jī)制 ： ★v 〔磷脂合成障礙、肝脂肪變性〕v v v 病毒性肝炎：多見于我國(guó)， HBV、 HCV。(以肝內(nèi)纖維組織增生為主 )、色素性肝硬化第六十 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。分為以下 6種：v 大小結(jié)節(jié)混合型、不全分隔型。(2)按形態(tài)分：大結(jié)節(jié)型 (3mm—5cm) 、小結(jié)節(jié)型〔 3mm〕、v 第五十九 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。v (4)局部出血原因是門脈高壓胃病，為粘膜性出血，黑便為主，出血量不大，可以自行停止。診斷依據(jù)：v (1)病毒性肝炎史、長(zhǎng)期飲酒史、肝硬變史。 Hp檢查對(duì)明確潰瘍?cè)蚝头乐螡儚?fù)發(fā)有重要作用。主要表現(xiàn)為嘔咖啡樣物和 (或 )黑便，體位性低血壓，失血性休克。出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。v 診斷依據(jù)：v (1)慢性病程，周期性發(fā)作。因急性消化道出血入院患者的 Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性 評(píng)分系統(tǒng) 0 1 2 3年齡 (歲 ) 相比較而言，有潰瘍活動(dòng)性出血的休克患者的繼續(xù)出血或死亡的危險(xiǎn)性為 80%(A級(jí) )。識(shí)別和處理影響心臟、呼吸系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)疾病很為重要。這些疾病可因出血而導(dǎo)致失代償。 40歲以下患者罕見死亡， 表 2是 Rocket定義的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨后的研究顯示這一定義可準(zhǔn)確預(yù)示死亡(A級(jí) )。(三 )X線鋇劑造影v　 X線鋇劑檢查僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對(duì)急性消化道出血病因診斷的陽(yáng)性率不高。對(duì)于十二指腸和小腸的血管畸形、平滑肌瘤等有較高的診斷價(jià)值。食管胃底靜脈曲張應(yīng)參照中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì) 2024年 3月昆明會(huì)議制訂的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下記錄及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為平安。(一 )內(nèi)鏡檢查v 1．目的：內(nèi)鏡檢查有助于明確： ① 出血原因； ② 評(píng)估預(yù)后； ③ 進(jìn)行內(nèi)鏡治療。臨床上表現(xiàn)以便血為主。臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主。臨床主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少。v 　　 2．胃管抽出物有較多新鮮血。　　 不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來(lái)判斷出血是否繼續(xù)。ml左右 )，可發(fā)現(xiàn)手掌橫紋紅色消失，血壓測(cè)量收縮壓在 (100mmHg)以下，坐位較臥位血壓下降 10mmHg以上，且脈搏