【正文】 者應(yīng)排除服鐵劑、鉍劑、活性炭或進(jìn)食動(dòng)物血。v (一 )病史v 　　注意詢問(wèn)有無(wú)慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝膽疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物史及酗酒史等。上消化道出血診斷與鑒別診斷v出血病因和部位的診斷v出血量的估計(jì)v出血是否停止的判定v出血程度的分級(jí)v鑒別診斷v危重指標(biāo)第三十六 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。肝硬化伴脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加 2．細(xì)胞計(jì)數(shù)：因此出血后 3～ 4小時(shí)血色素檢查才能反映貧血的程度，動(dòng)態(tài)觀察有助于活動(dòng)出血的判斷。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，數(shù)值可以暫時(shí)無(wú)變化。上消化道出血的體征v開(kāi)始可感到疲乏 — 精神萎靡 — 煩躁 — 反響遲鈍 — 譫妄 — 模糊 — 嗜睡 — 昏迷v皮膚蒼白、濕冷v心率快、心音低鈍，心尖部可有收縮期吹風(fēng)樣雜音v劍突下可有壓痛、腸鳴音亢進(jìn)v右上腹壓痛 +黃疸 +腹水征 — 注意肝膽第三十三 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。以上原因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。v由于血容量減少v貧血v周圍循環(huán)衰竭v血分解蛋白的吸收第三十一 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。肌酐一般不升高。v 出血量過(guò)大，出血不止或未能及時(shí)補(bǔ)充血容量，出現(xiàn)休克，組織灌注缺乏，細(xì)胞缺氧及代謝性酸中毒 死亡第三十 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。v嘔吐物顏色：咖啡色 — 暗紅 鮮紅v血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白，嘔出呈咖啡色v血液在腸道停留時(shí)間長(zhǎng)， Hb中鐵與硫化物結(jié)合生成硫化鐵 — 柏油樣便v出血量多而快 便血多 暗紅 — 鮮紅色第二十九 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。〔 4〕發(fā)熱v*常見(jiàn)體征v*實(shí)驗(yàn)室及其它檢查第二十八 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。〔 2〕失血性周圍循環(huán)衰竭v上消化道出血的臨床表現(xiàn)v常見(jiàn)病癥v上消化道出血的發(fā)病機(jī)理v肝內(nèi)多發(fā)性膿腫v膽管粘膜潰瘍侵蝕血管v食管賁門粘膜糜爛或撕裂v癌組織缺血性壞死，糜爛或潰瘍，侵蝕血管而出血v高碳酸血癥及缺氧 致消化道粘膜糜爛v其它：凝血障礙、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，吻合口縫線滲血等?？v隔腫瘤或膿腫破入食道第二十五 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。球部對(duì)吻性潰瘍第二十三 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。十二指腸疾病第二十一 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。胃角潰瘍 A1期第十九 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。食管潰瘍第十七 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。上消化道出血病變分類v炎癥v潰瘍v腫瘤v息肉v憩室vV曲張破裂v異物第十五 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。藥物對(duì)胃粘膜刺激v腎上腺皮質(zhì)激素v抗生素v非甾體類抗炎藥v抗凝劑v局部感冒藥第十三 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。應(yīng)激性潰瘍v嚴(yán)重急性感染v外傷v大手術(shù)后v休克v中風(fēng)v成人呼吸窘迫綜合癥v高度緊張持續(xù)狀態(tài)第十一 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。心血管疾病v急性心梗并休克v充血性心衰v腹主動(dòng)脈瘤向腸腔穿破v遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥v血管發(fā)育不良第九 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。全身性疾病v血液病v心血管疾病v結(jié)締組織病v尿毒癥v應(yīng)激性潰瘍v急性傳染病第七 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。第五 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。8％。40％；v十二指腸潰瘍， 上消化道出血病因的統(tǒng)計(jì)v急性胃炎〔酒精性、藥物性、緊張型〕， 部位與范圍第三 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。v一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò) 1000ml或超出循環(huán)血容量的 20%以上，此時(shí)除嘔血和黑便外，并伴有血容量減少所引起的急性周圍循環(huán)衰竭。上消化道出血 第一 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。上消化道出血的定義v指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、空腸上段以及胰腺、膽道等病變引起的出血。v大出血指 3h內(nèi)輸血 1500ml才能糾正休克第二 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。上消化道出血的發(fā)病因素v上消化道疾病v全身性疾病v上消化道出血病因的統(tǒng)計(jì)第四 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。17％； 胃潰瘍， 15％； Mallory－ Weiss撕裂傷， 11％； 食管或胃靜脈曲張， 第六 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。與上消化道出血有關(guān)的血液病v血小板減少v再生障礙性貧血v白血病v血友病v真性紅細(xì)胞增多癥v播散性血管內(nèi)凝血第八 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。結(jié)締組織病v系統(tǒng)性紅斑狼瘡v皮肌炎v結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎第十 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。急性傳染病v流行性出血熱v鉤端螺旋體病第十二 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。上消化道疾病v食管疾病v胃部疾病v十二指腸疾病v胰腺及膽道疾病v藥性對(duì)胃粘膜刺激第十四 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。食管疾病v食管炎v食管消化性潰瘍v食管腫瘤v食管靜脈曲張破裂 門靜脈高壓v食管異物v食管裂孔疝v食管賁門粘膜撕裂癥 〔 MalloyWeiss〕第十六 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。胃部疾病v消化性潰瘍v急性胃粘膜病變v急慢性胃炎v胃癌v胃粘膜脫垂癥v胃術(shù)后出血v胃結(jié)核、息肉、扭轉(zhuǎn)、 A硬化、平滑肌瘤第十八 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。潰瘍腐蝕血管第二十 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。十二指腸球部潰瘍v十二指腸炎癥v十二指腸憩室v十二指腸腫瘤 壺腹癌第二十二 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。胰腺及膽道疾病v膽道感染v膽石癥v膽囊腫瘤與膽管癌v膽道蛔蟲癥v肝膿腫、肝癌、肝動(dòng)脈破裂v胰腺癌、壺腹周圍癌、異位胰v急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破第二十四 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。上消化道出血的發(fā)病機(jī)理v 潰瘍周圍小血管充血破裂v 胃粘膜充血、糜爛、炎癥等損傷胃粘膜及毛細(xì)血管v 胃粘膜分泌量及粘多糖組成發(fā)生改變使胃粘膜對(duì)酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，損傷血管v 脫垂的胃粘膜嵌頓于幽門管，痙攣致缺血壞死v 肝硬化、門靜脈炎、門靜脈血栓形成或門靜脈受鄰近腫塊壓迫致門靜脈高壓第二十六 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。第二十七 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) ?！?1〕嘔血與黑便v〔 3〕氮質(zhì)血癥v〔 1〕嘔血與黑便v嘔血前通常先覺(jué)上腹部不適、惡心。失血性周圍循環(huán)衰竭v 與出血量與出血速度相關(guān)v 循環(huán)血容量減少 — 靜脈回心血量相應(yīng)缺乏 — 心排血量降低— 引起系列表現(xiàn)：頭暈、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、黑蒙、暈厥〔排便或便后起立時(shí)〕v 出血后機(jī)體通過(guò)代償機(jī)制：使外周血管收縮，血管阻力增加，血管內(nèi)容積減少來(lái)維持有效血容量，以保證重要器官灌注。氮質(zhì)血癥v出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，致血中尿素氮升高v周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎排泄功能低下 — 氮潴留v經(jīng)補(bǔ)充血容量糾正休克， 3~4天后可正常v持久休克者血尿素氮升高較明顯v如再次出血，尿素氮可再次增高。 上消化道出血合并發(fā)熱v一般不超過(guò) ，可持續(xù) 3~5天。第三十二 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。實(shí)驗(yàn)室檢查 (一 ) 血常規(guī)v 1．血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積：v 可以幫助估計(jì)失血的程度。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即 3～ 4h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后 32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。第三十四 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。v出血后 2～ 5h白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但通常不超過(guò) 15109/L。第三十五 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。診斷和鑒別診斷中的幾個(gè)問(wèn)題v 急性消化道出血時(shí)，往往病情重，病人不宜接受詳細(xì)詢問(wèn)及查體，問(wèn)診和查體應(yīng)抓住關(guān)鍵，突出重點(diǎn)，并盡早行內(nèi)鏡檢查確診。 v (二 )確定是否為上消化道出血v 1．嘔血者應(yīng)排除鼻咽部出血和咯血。v 3．短期內(nèi)大出血者，有可能先出現(xiàn)休克而尚無(wú)嘔血、黑便，應(yīng)高度警惕，注意與其他原因休克鑒別。 上消化道出血的鑒別診斷v咯血v假性的嘔血與黑便v大出血短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象 ——重癥急性出血壞死性胰腺炎、