6襄陽(yáng)市工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)-wenkub.com
2024-09-26 13:08 本頁(yè)面
【正文】 注： 代理人在委托權(quán)限內(nèi)實(shí)施的代理行為，委托人均予認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 ： ①辦理工傷認(rèn)定申請(qǐng)事宜； ②提交工傷認(rèn)定的相關(guān)材料；并接受調(diào)查核實(shí)； ③簽收相關(guān)法律文書(shū)。） 一、申請(qǐng)事項(xiàng)： 要求按照《工傷保險(xiǎn)條例》及《XX省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定（勞動(dòng)者姓名）于年月日之傷害屬于工傷。在__年__月__日上班時(shí)間，發(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人__部位受到嚴(yán)重傷害。 ： ： 工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 申請(qǐng)人：性別：__年__月__日出生 民族：住__市__街，身份證號(hào)碼：__，是__公司職工。 ； （包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料； （或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）。 ，應(yīng)當(dāng)自受理之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定，并在工傷認(rèn)定決定作出之日起10個(gè)工作日內(nèi)以書(shū)面形式通知用人單位、職工或者其直系親屬，并抄送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。 。 ，還有一些雖然不是因工作引起，也可認(rèn)定為工傷。單位申報(bào)情況屬實(shí)，本人同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定。 xxx有限責(zé)任公司法人：xxx 公司辦公室電話：xxxx 家中座機(jī)：xxxx 當(dāng)事人：xxx xxxx年月日 第四篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q（加蓋公章）（或個(gè)人姓名） 受傷害職工：張xx 申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系 申請(qǐng)人地址：XX市xx路xx號(hào)郵政編碼：2130xx 聯(lián)系電話：xxxx聯(lián)系人：王xx 填表日期：2004年2月5日 職工姓名張xx性別男出生年月日19 5 28身份證號(hào)碼3204xxx 工作單位XX市xx房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司 聯(lián)系電話填寫(xiě)職工個(gè)人聯(lián)系電話或手機(jī)、小靈通號(hào)碼 職業(yè)、工種或工作崗位業(yè)務(wù)員 參加工作時(shí)間197 15申請(qǐng)工傷或視同工傷工傷 事故時(shí)間2004年1月9 日8時(shí)20分診斷時(shí)間2004年1月9日傷害部位或疾病名稱右手前臂骨折接觸職業(yè)病危害時(shí)間接觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱 家庭詳細(xì) 地址XX市xx新村x幢x單元x號(hào) 受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）： 2004年1月9日張xx從家里（xx新村x幢x單元x號(hào)）騎自行車到單位（xxxx路xx號(hào)）上班（上班時(shí)間為9時(shí)），8點(diǎn)20分行至南大街新華書(shū)店門口時(shí)，被一輛由北向南行駛的摩托車撞倒，后被120救護(hù)車送往XX市第二人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院診斷為右手前臂骨折，現(xiàn)右手前臂已做固定術(shù)，尚未痊愈，仍在住院治療。 事故起因是在xxxx年xx月x日，在當(dāng)日早上7點(diǎn)左右本人未接班時(shí)
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