6襄陽(yáng)市工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)(完整版)
【正文】 話： 被申請(qǐng)人：__公司，地址：__ 法定代表人：__任__職務(wù)。 二、申請(qǐng)事實(shí)與理由： ：年月日（上、下午）時(shí)，（勞動(dòng)者姓名）、經(jīng)過(guò)或職業(yè)病發(fā)生原因（可另附頁(yè)）： ： 。 委托單位/法人：（簽名或蓋章）受委托人：（簽名） 年月日 第16頁(yè) 共16頁(yè)。 ：經(jīng)（診斷機(jī)構(gòu)名稱）診斷為（傷害診斷） 共2頁(yè)，第1頁(yè) 三、申請(qǐng)人提交如下書(shū)面材料：（所有材料一律使用a4紙張書(shū)寫(xiě)或復(fù)印并提供原件核對(duì)） ； ； ； ； 、公安、司法等機(jī)關(guān)出具的事故證明材料； 四、其他： 、經(jīng)過(guò)、診斷、 傷害程度等情況均客觀、真實(shí)。 事實(shí)與理由： 申請(qǐng)人是__公司職工，于__年__月被招入公司，在__崗位工作。 四、工傷認(rèn)定申請(qǐng)所需材料。 三、工傷認(rèn)定程序。 ，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷： 1）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的； 2）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的； 3）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的； 4）患職業(yè)病的； 5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的； 6）在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車(chē)事故傷害的； 7）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。當(dāng)日10點(diǎn)左右被送往xxxx市人民醫(yī)院進(jìn)行救治?，F(xiàn)特提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴局派人調(diào)查核實(shí)，依法確認(rèn)為工傷。襄陽(yáng)市工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 申請(qǐng)人：_____________________________________________________________單位名稱：___________________________________________________________單位地址：___________________________________郵政編碼：_______________單位法定代表人：____________________________單位電話：_______________事故發(fā)生時(shí)間：_______________________________________________________事故發(fā)生地點(diǎn)：_______________________________________________________事故發(fā)生過(guò)程：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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