6襄陽市工傷認(rèn)定申請書(參考版)
2024-09-26 13:08本頁面
【正文】 委托單位/法人：（簽名或蓋章）受委托人：（簽名） 年月日 第16頁 共16頁。 此致 XX省XX縣區(qū)人力資源和社會保障局 勞動者簽名：用人單位蓋章： 年月日年月日 共2頁，第2頁 授權(quán)委托書 （法人或其他組織授權(quán)委托用） XX省XX縣區(qū)人力資源和社會保障局： 關(guān)于勞動者工傷認(rèn)定一案，依照法律規(guī)定，本單位特委托為我方代理人，具體內(nèi)容如下： 委托單位：法定代表人： 單位地址：聯(lián)系電話： 受委托人：職務(wù)： 工作單位：住址及聯(lián)系電話： 委托代理權(quán)限（請以打鉤方式確認(rèn)代理權(quán)限）： □提交工傷認(rèn)定申請材料； □簽收相關(guān)法律文書； □辦理其他各項相關(guān)事宜。 授權(quán)代理人姓名，男/女，系， 聯(lián)系電話，文書送達(dá)地址。 ：經(jīng)（診斷機(jī)構(gòu)名稱）診斷為（傷害診斷） 共2頁，第1頁 三、申請人提交如下書面材料：（所有材料一律使用a4紙張書寫或復(fù)印并提供原件核對） ； ； ； ； 、公安、司法等機(jī)關(guān)出具的事故證明材料； 四、其他： 、經(jīng)過、診斷、 傷害程度等情況均客觀、真實。 二、申請事實與理由： ：年月日（上、下午）時，（勞動者姓名）、經(jīng)過或職業(yè)病發(fā)生原因（可另附頁）： ： 。 此致 __市勞動和社會保障局 申請人（簽字）： __年__月__日 第五篇：工傷認(rèn)定申請書工傷認(rèn)定申請書 （所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向人力資源和社會保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請；工傷認(rèn)定申請書及另附材料必須使用藍(lán)黑、黑色鋼筆或水筆書寫。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。 事實與理由： 申請人是__公司職工，于__年__月被招入公司，在__崗位工作。聯(lián)系電話： 被申請人：__公司，地址：__ 法定代表人：__任__職務(wù)。 五、工傷認(rèn)定申請表下載、工傷認(rèn)定申請書范文。 、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。 四、工傷認(rèn)定申請所需材料。 ，可提起行政訴訟。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，勞動保障行政部門不再進(jìn)行調(diào)查核實。 ，應(yīng)及時進(jìn)行審核，申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)當(dāng)場或者在5個工作日內(nèi)一次性書面告知申請人需要補(bǔ)正的全部材料。 三、工傷認(rèn)定程序。 。 ： 向用人單位所在地或工傷事故發(fā)生地設(shè)區(qū)的市級勞動和社會保障局工傷保險科申請。工傷保險條例第
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