6襄陽市工傷認(rèn)定申請書(存儲版)
【正文】 住址及聯(lián)系電話： 委托代理權(quán)限（請以打鉤方式確認(rèn)代理權(quán)限）： □提交工傷認(rèn)定申請材料； □簽收相關(guān)法律文書； □辦理其他各項(xiàng)相關(guān)事宜。 授權(quán)代理人姓名，男/女，系， 聯(lián)系電話，文書送達(dá)地址。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。 、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。 ，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核，申請人提供材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)當(dāng)場或者在5個(gè)工作日內(nèi)一次性書面告知申請人需要補(bǔ)正的全部材料。工傷保險(xiǎn)條例第15條規(guī)定： 1）職工有下列情形之一的，視同工傷： 2）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的； 3）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的； 4）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。 本單位于19xx年x月參加工傷保險(xiǎn)，張xx于xxxx年x月 參加養(yǎng)老保險(xiǎn)。xxx，男，漢族，出生于1958年10月3日。聯(lián)系電話。事后由同單位送往 醫(yī)院住院（或門診）治療，診斷為“ ”，至 年 月 日出院，合計(jì)花去醫(yī)療費(fèi) 余元，全由本單位支付。 事故起因是在xxxx年xx月x日，在當(dāng)日早上7點(diǎn)左右本人未接班時(shí)發(fā)生爐子內(nèi)部蓬塌，但當(dāng)時(shí)沒有操作人員傷亡。單位申報(bào)情況屬實(shí)，本人同意申請工傷認(rèn)定。 。 ，應(yīng)當(dāng)自受理之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定，并在工傷認(rèn)定決定作出之日起10個(gè)工作日內(nèi)以書面形式通知用人單位、職工或者其直系親屬，并抄送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 ： ： 工傷認(rèn)定申請書 申請人：性別：__年__月__日出生 民族：住__市__街，身份證號碼：__，是__公司職工。） 一、申請事項(xiàng)： 要求按照《工傷保險(xiǎn)條例》及《XX省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定（勞動(dòng)者姓名）于年月日之傷害屬于工傷。 注： 代理人在委托權(quán)限內(nèi)實(shí)施的代理行為，委托人均予認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 ： ①辦理工傷認(rèn)定申請事宜； ②提交工傷認(rèn)定的相關(guān)材料；并接受調(diào)查核實(shí)； ③簽收相關(guān)法律文書。在__年__月__日上班時(shí)間，發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴(yán)重傷害。 ； （包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料； （或者職業(yè)病診斷鑒定書）。 、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。 ，還有一些雖然不是因工作引起，也可認(rèn)定為工傷。 xxx有限責(zé)任公司法人：xxx 公司辦公室電話：xxxx 家中座機(jī)：xxxx 當(dāng)事人：xxx xxxx年月日
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