6襄陽市工傷認定申請書-資料下載頁
2025-09-17 13:08本頁面
【正文】 月被招入公司，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費醫(yī)藥費__元。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》第17條第2款規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。 此致 __市勞動和社會保障局 申請人（簽字）： __年__月__日 第五篇：工傷認定申請書工傷認定申請書 （所在單位應當自事故傷害發(fā)生或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向人力資源和社會保障行政部門提出工傷認定申請；工傷認定申請書及另附材料必須使用藍黑、黑色鋼筆或水筆書寫。） 一、申請事項： 要求按照《工傷保險條例》及《XX省工傷保險實施辦法》的相關規(guī)定，認定（勞動者姓名）于年月日之傷害屬于工傷。 二、申請事實與理由： ：年月日（上、下午）時，（勞動者姓名）、經過或職業(yè)病發(fā)生原因（可另附頁）： ： 。年月日（上、下午）時，于醫(yī)院初診。 ：經（診斷機構名稱）診斷為（傷害診斷） 共2頁，第1頁 三、申請人提交如下書面材料：（所有材料一律使用a4紙張書寫或復印并提供原件核對） ； ； ； ； 、公安、司法等機關出具的事故證明材料； 四、其他： 、經過、診斷、 傷害程度等情況均客觀、真實。 ： ①辦理工傷認定申請事宜； ②提交工傷認定的相關材料；并接受調查核實； ③簽收相關法律文書。 授權代理人姓名，男/女，系， 聯(lián)系電話，文書送達地址。 《受理通知書》、《工傷認定書》等法律文書的方式選擇為： ①自行前來領取□；②郵寄送達□；③由代理人簽收□。 此致 XX省XX縣區(qū)人力資源和社會保障局 勞動者簽名：用人單位蓋章： 年月日年月日 共2頁，第2頁 授權委托書 （法人或其他組織授權委托用） XX省XX縣區(qū)人力資源和社會保障局： 關于勞動者工傷認定一案，依照法律規(guī)定，本單位特委托為我方代理人，具體內容如下： 委托單位：法定代表人： 單位地址：聯(lián)系電話： 受委托人：職務： 工作單位：住址及聯(lián)系電話： 委托代理權限（請以打鉤方式確認代理權限）： □提交工傷認定申請材料； □簽收相關法律文書； □辦理其他各項相關事宜。 注： 代理人在委托權限內實施的代理行為，委托人均予認可，并承擔相應的法律責任。 委托單位/法人：（簽名或蓋章）受委托人：（簽名） 年月日 第16頁 共16
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