【正文】 Weil A 博士 （世界著名綜合醫(yī)學(xué)權(quán)威、亞利桑那大學(xué)綜合醫(yī)學(xué)主任） *循證醫(yī)學(xué)并不能取代臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床技能和臨床資料； *如果給患者試用的方法已經(jīng)很管用，就無需進(jìn)一步證據(jù)、也無需閱讀隨機(jī)雙盲試驗(yàn)報(bào)告； *醫(yī)學(xué)研究人員可從容等待科研結(jié)果的出現(xiàn)，而醫(yī)師需要立即面對患者進(jìn)行診治 結(jié)束語 （本人的觀點(diǎn)） 科學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)量愈多、排除偶然性 因素愈多，對真理的認(rèn)識愈深。 【建議】 在大多數(shù)糖尿病患者常規(guī)檢測胰島素、 C肽或胰 島素原無作用。 證據(jù)等級： B 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 檢測項(xiàng)目 臨床應(yīng)用和證據(jù)等級 基因 標(biāo)志物 尚未將基因標(biāo)志物作為糖尿病的常規(guī)檢測的建議 。 治療目標(biāo)應(yīng)根據(jù)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn) 。 證據(jù)等級： E [建議 ] 不應(yīng)將尿酮體測定用于診斷監(jiān)測糖尿病酮癥酸中毒 證據(jù)等級： A [血酮體 ] 基于硝普鈉反應(yīng)的酮體測定僅作為糖尿病酮癥酸 中毒輔助診斷 ， 不應(yīng)作為治療監(jiān)測 。因尿葡萄糖濃度不能準(zhǔn)確反應(yīng)血漿葡萄糖濃度。 證據(jù)等級： B 2型糖尿?。?血糖自我監(jiān)測有助于血糖控制，特別是治療開始或治療改變時。 證據(jù)等級： E [監(jiān)測和預(yù)后 ] 血漿葡萄糖測定，作為監(jiān)測或評價治療糖尿病患者主要方法，并非必須在認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。 2， 3 8 PLT 任何有缺血性卒中或腦靜脈竇血栓形成而使用過肝素者 ， 或 30日之內(nèi)使用過肝素伴有 PLT計(jì)數(shù)低于患者 PLT基線的 50%以上時 ， 應(yīng)考慮 “ 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 “ 。 PS測定對腦靜脈血栓形成是合適的 。 對非常見的病例如年輕人卒中或似是而非的栓塞 ， 則可考慮測定 PC。 1 腦靜脈血栓形成也應(yīng)考慮抗磷脂抗體 。但在某些非常情形，如對不伴有動脈粥樣硬化、未能解釋的動脈血栓或抽煙的年輕人，可考慮檢測 AT。 但在某些非常情形 ， 如對不伴有動脈粥樣硬化 、 未能解釋的動脈血栓或抽煙的年輕人 ， 可考慮檢測 FII G20210A?；颊哂袆用}血栓形成 ， 特別是在年輕人或無動脈粥樣動脈硬化者 1 2 同型半胱氨酸 有動脈硬化性動脈阻塞疾病 ， 應(yīng)考慮測定同型半胱氨酸 。 *建議： 20歲以上的成年人，每 5年檢查 1次空腹脂肪代謝項(xiàng)目（總膽固醇、 LDLC、 HDLC和三酰甘油脂）的測定。 2 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 序 實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目 建議內(nèi)容 證據(jù) 水平 7 有爭議的建議 1． 對以下特征的患者進(jìn)行易栓癥實(shí)驗(yàn)檢測有 爭議： 50歲以上首發(fā) VTE； 一般不建議對有活動性癌癥或有血管內(nèi)裝置的成人 ， 作易栓癥的項(xiàng)目檢測 ； 與選擇性雌激素受體劑 有關(guān) 、 首次發(fā)作的 VTE 2． 對已明確遺傳性易栓癥的先證者的第一線 、 無癥狀的親屬進(jìn)行易栓癥指標(biāo)檢測是合適的 ，這對 PC、 PS、 AT缺乏尤其重要 。 患者的特征有： ? 復(fù)發(fā)性 VTE病史 ? VET發(fā)病在 50歲前 ? 在任何年齡時發(fā)生的非激發(fā)性 VTE； 但是 ， 如患者50 歲后第一次發(fā)生 VTE， 則對其有 PC、 PS、 AT缺陷的 作出診斷能力較低 ? 非常見部位的 VTE（ 如腦 、 系膜 、 門靜脈 、 肝靜脈） ? 家族史陽性的 VTE患者 ? VTE繼發(fā)于妊娠 、 口服避孕藥或激素替代治療 2 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 序 實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目 建議內(nèi)容 證據(jù) 水平 4 同型半胱氨酸 雖與 VT有關(guān) ， 但測定此項(xiàng)目的意義有爭議 。 證據(jù)等級： 1C＋ 患者有臨床證據(jù)提示有出血疾病的，則有理由在手術(shù)前進(jìn)行 PTT、 PT和 PLT試驗(yàn) 證據(jù)等級： 2C 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 關(guān)于靜脈和動脈血栓形成實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)選擇 作者 美國馬薩總醫(yī)院病理科 哈佛醫(yī)學(xué)院病理科 荷蘭 Maastricht大學(xué)臨床流行病學(xué)系 方法 30位專家，在廣泛閱讀文獻(xiàn)和現(xiàn)行臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，輪 流評閱手稿草案和提供初步建議，然后會儀討論。 第七屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議建議： 不再用 BT作為術(shù)前常規(guī)試驗(yàn)。 結(jié)論 ，即使使用 “ 標(biāo)準(zhǔn)化 ” 的方法，不能反映出血危險(xiǎn)性； BT測定結(jié)果異常，并不比病史、癥狀、體征或其他試驗(yàn)指標(biāo)更有預(yù)測出血的意義。 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 表 已被證明有臨床診治價值的腫瘤標(biāo)志物 （ Goldman L， 等， 2022） 腫瘤 標(biāo)志物 篩檢 預(yù)后 監(jiān)測 復(fù)發(fā) 直結(jié)腸癌 癌胚抗原 （ CEA） + + + 卵巢癌 癌抗原 125（ CA125） + + 乳腺癌 癌抗原 153（ CA153） 癌抗原 （ ） + + 前列腺癌 前列腺特異性抗原 （ PSA） +/？ + + + 睪丸癌 絨促激素 （ HCG） 甲胎蛋白 （ AFP） 某些研究 + + 肝腫瘤 1 甲胎蛋白 （ AFP） + + 骨髓瘤 β 2微球蛋白 （ β 2M） + + + 非霍奇金淋巴瘤 乳酸脫氫酶 （ LD） + + 1． 亞洲地區(qū)肝炎患者，用超聲波檢查加 AFP檢測，有診斷價值；但在西方國家，無支持診斷的證據(jù)。 表 心肌梗死血清標(biāo)志物的特征（ Goldman L， 等， 2022） 心肌 標(biāo)志物 出現(xiàn)時間 增高持續(xù)時間 靈敏度 特異性 說明 6h 12h cTnI 2～6h 5～10d ～75% 90～100% ～98% 一般認(rèn)為是最佳試驗(yàn) cTnT 2～6h 5～14d ～80% 95～100% ～95% 首選試驗(yàn) ， Sp 低于cTnI， 在腎衰時增高 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 心 肌 標(biāo) 志 物 出現(xiàn)時間 增高持續(xù)時間 靈敏度 特 異 性 說明 6h 12h CKMB 3～6h 2～4d ～65% ～ 95% ～95% 一旦心肌肌鈣蛋白增高 ，則 CKMB為復(fù)發(fā)性心絞痛的首選試驗(yàn) MB2同工酶 2～6h 1～2d ～95% 98～100% ～95% 臨床未廣泛應(yīng)用 Mb 1～2h 1d ～85% ～ 90% ～80% AMI早期 ， 可增高檢測靈敏度；但特異性低 ，目前臨床未廣泛應(yīng)用 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 關(guān)于腎小球?yàn)V過功能試驗(yàn)的 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” （李萍，等， 2022） 方法： 采用外源性和內(nèi)源性標(biāo)志物測定 結(jié)論： 建議仍采用酶法測定肌酐 在肌酐研究中，宜選菊粉（目前 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” ）或99mTcDTPA為其診斷參考標(biāo)準(zhǔn) 。 關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路 臨床循證指南的證據(jù)分級 * 循征臨床指南應(yīng)包括對證據(jù)分級的建議。 關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路 推 薦 級別 診斷性研究性質(zhì) A 1a 同質(zhì)的一級診斷性研究的系統(tǒng)評價 或在試驗(yàn)基礎(chǔ)上的臨床實(shí)踐指南 1b 與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立盲法比較的研究，納入病例為連續(xù)性的且范圍適當(dāng)?shù)幕颊? 1c 絕對 特異性 很高 ， 以至根據(jù)陽性結(jié)果就可以確診某病 )；絕對 靈敏度 很高 ， 以至根據(jù)陰性結(jié)果就可以排除某病 ) 關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路 表 臨床診斷性研究證據(jù)分級 B 2a 二級診斷性研究的系統(tǒng)評價 2c 與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了獨(dú)立盲法比較或客觀比較的診斷性研究 ，但研究對象為非連續(xù)性病例或疾病譜局限于較窄范圍 全部經(jīng)歷了診斷性試驗(yàn)和金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn) 未經(jīng)驗(yàn)證的臨床實(shí)踐指南 3b 納入研究對象適當(dāng)，且與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了獨(dú)立盲法比較或客觀比較，但部分納入對象未接受金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)的診斷性研究。 受試者操作特性曲線（ receiver operating characteristic curve，ROC） 常被用來決定診斷試驗(yàn)鑒別診斷的最佳臨界點(diǎn)（圖 1）。 * 似然比 同時反映 S和 Sp的復(fù)合指標(biāo)，比 S和 Sp 指標(biāo)更穩(wěn)定。數(shù)值越大，表明診斷試驗(yàn)區(qū)分患者與非患者的能力越大。 比值越大 （如 ≥10 ），患病概