【正文】 奇金淋巴瘤 乳酸脫氫酶 （ LD） + + 1． 亞洲地區(qū)肝炎患者，用超聲波檢查加 AFP檢測，有診斷價(jià)值；但在西方國家，無支持診斷的證據(jù)。 但是，這些研究證據(jù)均為觀察性研究，因此， 循證證據(jù)的等級較低 。 結(jié)論 ，即使使用 “ 標(biāo)準(zhǔn)化 ” 的方法，不能反映出血危險(xiǎn)性； BT測定結(jié)果異常，并不比病史、癥狀、體征或其他試驗(yàn)指標(biāo)更有預(yù)測出血的意義。 。 第七屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議建議： 不再用 BT作為術(shù)前常規(guī)試驗(yàn)。 證據(jù)等級： 1C＋ 手術(shù) 患者 無出血危險(xiǎn)性病史或體格檢查未提示有出血疾病證據(jù)的患者，圍手術(shù)、手術(shù)后出血危險(xiǎn)性很低，很少出現(xiàn)異常止血試驗(yàn)結(jié)果。 證據(jù)等級： 1C＋ 患者有臨床證據(jù)提示有出血疾病的，則有理由在手術(shù)前進(jìn)行 PTT、 PT和 PLT試驗(yàn) 證據(jù)等級： 2C 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 關(guān)于靜脈和動(dòng)脈血栓形成實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)選擇 作者 美國馬薩總醫(yī)院病理科 哈佛醫(yī)學(xué)院病理科 荷蘭 Maastricht大學(xué)臨床流行病學(xué)系 方法 30位專家，在廣泛閱讀文獻(xiàn)和現(xiàn)行臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，輪 流評閱手稿草案和提供初步建議，然后會儀討論。 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 證據(jù)水平及定義 水平 1：依據(jù)源于 1個(gè)或多個(gè)設(shè)計(jì)良好的前瞻性研究 水平 2：依據(jù)源于回顧性研究或多種個(gè)別研究 水平 3：依據(jù)源于獨(dú)立的個(gè)別研究和 /或醫(yī)師專家的共識 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 表 靜脈血栓形成的試驗(yàn)選擇：試驗(yàn)和臨床應(yīng)用目的相結(jié)合的證據(jù)水平 （ EM Van Cott， 等， 2022） 試驗(yàn)?zāi)康? 抗磷脂 抗體 抗凝 血酶 蛋白C 蛋白S 活化 蛋白 C 抵抗 FV Leiden 突變 了解病因 2 2 2 2 2 2 影響治療性決策 2 3 3 3 影響對患者 的診斷決策 2 3 3 3 影響對患者 家庭成員的診斷決策 N/A 3 3 3 3 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 靜脈血栓形成的試驗(yàn)選擇結(jié)論 對 PC、 PS、 AT缺乏或聯(lián)合缺乏的檢測，可影響對抗凝治療的持續(xù)時(shí)間的決策或采取預(yù)防性措施的決策。 患者的特征有： ? 復(fù)發(fā)性 VTE病史 ? VET發(fā)病在 50歲前 ? 在任何年齡時(shí)發(fā)生的非激發(fā)性 VTE； 但是 ， 如患者50 歲后第一次發(fā)生 VTE， 則對其有 PC、 PS、 AT缺陷的 作出診斷能力較低 ? 非常見部位的 VTE（ 如腦 、 系膜 、 門靜脈 、 肝靜脈） ? 家族史陽性的 VTE患者 ? VTE繼發(fā)于妊娠 、 口服避孕藥或激素替代治療 2 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 序 實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目 建議內(nèi)容 證據(jù) 水平 4 同型半胱氨酸 雖與 VT有關(guān) ， 但測定此項(xiàng)目的意義有爭議 。 2 5 PLT 如任何在 VT時(shí)使用過肝素或 30日之內(nèi)使用過肝素的患者 ， 當(dāng)患者出現(xiàn) PLT計(jì)數(shù)低于患者 PLT基線的 50%以上時(shí) ， 應(yīng)考慮 “ 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 ” 。 2 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 序 實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目 建議內(nèi)容 證據(jù) 水平 7 有爭議的建議 1． 對以下特征的患者進(jìn)行易栓癥實(shí)驗(yàn)檢測有 爭議： 50歲以上首發(fā) VTE； 一般不建議對有活動(dòng)性癌癥或有血管內(nèi)裝置的成人 ， 作易栓癥的項(xiàng)目檢測 ； 與選擇性雌激素受體劑 有關(guān) 、 首次發(fā)作的 VTE 2． 對已明確遺傳性易栓癥的先證者的第一線 、 無癥狀的親屬進(jìn)行易栓癥指標(biāo)檢測是合適的 ，這對 PC、 PS、 AT缺乏尤其重要 。 *主要不同的檢測指標(biāo)之一是 膽固醇 增高 ，是 與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān) 的動(dòng)脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。 *建議： 20歲以上的成年人，每 5年檢查 1次空腹脂肪代謝項(xiàng)目（總膽固醇、 LDLC、 HDLC和三酰甘油脂）的測定。 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 結(jié)論 C反應(yīng)蛋白： 正如在各種患者群如 MI或不穩(wěn)定心絞痛， CPR似可 預(yù)測在健康人的未來冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)性 （證據(jù)水平 1） 脂蛋白（ a）： 絕大多數(shù)前瞻性研究顯示，脂蛋白（ a） 與 MI或 動(dòng)脈粥樣硬化疾病有關(guān)?；颊哂袆?dòng)脈血栓形成 ， 特別是在年輕人或無動(dòng)脈粥樣動(dòng)脈硬化者 1 2 同型半胱氨酸 有動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈阻塞疾病 ， 應(yīng)考慮測定同型半胱氨酸 。 在某些非常情形 ，如對不伴有動(dòng)脈粥樣硬化 、 未能解釋的動(dòng)脈血栓或抽煙的年輕人 ， 可考慮檢測 FV Leiden。 但在某些非常情形 ， 如對不伴有動(dòng)脈粥樣硬化 、 未能解釋的動(dòng)脈血栓或抽煙的年輕人 ， 可考慮檢測 FII G20210A。 3 6 PS 如上：可考慮檢測 PS。但在某些非常情形，如對不伴有動(dòng)脈粥樣硬化、未能解釋的動(dòng)脈血栓或抽煙的年輕人，可考慮檢測 AT。 9 脂肪代謝 20歲以上的成年人，每 5年檢查 1次空腹脂肪代謝項(xiàng)目（總膽固醇、 LDLC、 HDLC和三酰甘油脂）的測定。 1 腦靜脈血栓形成也應(yīng)考慮抗磷脂抗體 。 1 用維生素 B B6和葉酸治療 ， 患者同型半胱氨酸水平減低 ， 但此種治療會減少未來心血管事件還要進(jìn)一步研究 。 對非常見的病例如年輕人卒中或似是而非的栓塞 ， 則可考慮測定 PC。 2， 3 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 序 實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目 建議內(nèi)容 證據(jù) 水平 6 PS 不推薦對對成人卒中進(jìn)行常規(guī)檢測 PS。 PS測定對腦靜脈血栓形成是合適的 。 對非常見的病例如年輕人卒中或似是而非的栓塞 ， 則可考慮測定 AT。 2， 3 8 PLT 任何有缺血性卒中或腦靜脈竇血栓形成而使用過肝素者 ， 或 30日之內(nèi)使用過肝素伴有 PLT計(jì)數(shù)低于患者 PLT基線的 50%以上時(shí) ， 應(yīng)考慮 “ 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 “ 。 證據(jù)等級： A 篩檢糖尿病高危個(gè)體，應(yīng)在認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室測定血漿葡萄糖。 證據(jù)等級： E [監(jiān)測和預(yù)后 ] 血漿葡萄糖測定，作為監(jiān)測或評價(jià)治療糖尿病患者主要方法，并非必須在認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。 證據(jù)等級： E [監(jiān)測和預(yù)后 ] 所有胰島素治療的糖尿病患者可用血糖自我監(jiān)測 。 證據(jù)等級： B 2型糖尿病： 血糖自我監(jiān)測有助于血糖控制，特別是治療開始或治療改變時(shí)。 證據(jù)等級： C 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（ OGTT） [建議 ] 不推薦 OGTT為 1型或 2型糖尿病的常規(guī)診斷方法；但推薦 OGTT為診斷妊娠性糖尿病的項(xiàng)目。因尿葡萄糖濃度不能準(zhǔn)確反應(yīng)血漿葡萄糖濃度。 [建議 ] 不推薦使用尿液葡萄糖半定量試驗(yàn)用作糖尿病患者常規(guī)治療。 證據(jù)等級： E [建議 ] 不應(yīng)將尿酮體測定用于診斷監(jiān)測糖尿病酮癥酸中毒 證據(jù)等級： A [血酮體 ] 基于硝普鈉反應(yīng)的酮體測定僅作為糖尿病酮癥酸 中毒輔助診斷 ， 不應(yīng)作為治療監(jiān)測 。 證據(jù)等級： E 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 檢測項(xiàng)目 臨床應(yīng)用和證據(jù)等級 糖化 血紅蛋白 （ glycated hemoglobin，GHb） 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)使用 有許可證的 、 可溯源參考值 的測定方法 。 治療目標(biāo)應(yīng)根據(jù)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn) 。 證據(jù)等級： B [應(yīng)用建議 ] 目標(biāo)維持 GHb濃度小于 7%， 如超過 8%要重新評 價(jià)治療方案 。 證據(jù)等級： B 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 檢測項(xiàng)目 臨床應(yīng)用和證據(jù)等級 基因 標(biāo)志物 尚未將基因標(biāo)志物作為糖尿病的常規(guī)檢測的建議 。 證據(jù)等級： E 微量 清蛋白尿 【診斷篩檢】 無臨床蛋白尿的患者，應(yīng)在青春期或在診斷 1 型糖尿病后 5年每年和診斷 2型糖尿病當(dāng)時(shí)，檢測一次 微量清蛋白尿。 【建議】 在大多數(shù)糖尿病患者常規(guī)檢測胰島素、 C肽或胰 島素原無作用。 直至血脂水平得到控制。 Weil A 博士 （世界著名綜合醫(yī)學(xué)權(quán)威、亞利桑那大學(xué)綜合醫(yī)學(xué)主任） *循證醫(yī)學(xué)并不能取代臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床技能和臨床資料； *如果給患者試用的方法已經(jīng)很管用，就無需進(jìn)一步證據(jù)、也無需閱讀隨機(jī)雙盲試驗(yàn)報(bào)告； *醫(yī)學(xué)研究人員可從容等待科研結(jié)果的出現(xiàn)，而醫(yī)師需要立即面對患者進(jìn)行診治 結(jié)束語 （本人的觀點(diǎn)） 科學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)量愈多、排除偶然性 因素愈多，對真理的認(rèn)識愈深。 歡迎 討論、爭鳴、 指正 衷心謝謝各位