【正文】 學(xué)的發(fā)展思路 關(guān)于實驗診斷學(xué)的發(fā)展思路 陽性 預(yù)測值 （ PPV） 陽性試驗的事后概率 診斷試驗出現(xiàn)陽性的全部事例中，有病患者出現(xiàn)陽性所占的比率。 d/（ c+d） 準(zhǔn)確性 （ Acc） － 所有檢測結(jié)果中，全部真陽性和真陰性所占的比率 （ a+d） /（ a+b+c+d） 表 診斷試驗性能評價（續(xù) 1） 關(guān)于實驗診斷學(xué)的發(fā)展思路 表 診斷試驗性能評價（續(xù) 2） 陽性試驗似然比（ +LR） 在 “ 有病 ” 患者中，真陽性比例 與 在 “ 無病 ” 患者中，假陽性的比例的比值。 比值越大 （如 ≥10 ），患病概率越大，試驗越好。 比值越小 （如 ≤ ），不患病的概率越大，試驗越好。數(shù)值越大，表明診斷試驗區(qū)分患者與非患者的能力越大。 * 診斷性能 其他指均來自 S和 Sp的計算。 * 似然比 同時反映 S和 Sp的復(fù)合指標(biāo)，比 S和 Sp 指標(biāo)更穩(wěn)定。 當(dāng)新試驗實際上更優(yōu)于傳統(tǒng) “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 方法時，應(yīng)采用最新的病理生理知識去更新傳統(tǒng)的 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 國內(nèi)對 1996年～ 2022年《中華醫(yī)學(xué)檢驗雜志》論著欄發(fā)表的有關(guān)診斷試驗的 111篇文章進(jìn)行統(tǒng)計，有金標(biāo)準(zhǔn)盲法比較的為 65篇，占 %。 受試者操作特性曲線（ receiver operating characteristic curve，ROC） 常被用來決定診斷試驗鑒別診斷的最佳臨界點(diǎn)（圖 1）。 受試者操作特性曲線 （ receiver operating characteristic curve， ROC） ： 常被用來決定診斷試驗鑒別診斷的最佳臨界點(diǎn) 。 關(guān)于實驗診斷學(xué)的發(fā)展思路 推 薦 級別 診斷性研究性質(zhì) A 1a 同質(zhì)的一級診斷性研究的系統(tǒng)評價 或在試驗基礎(chǔ)上的臨床實踐指南 1b 與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立盲法比較的研究，納入病例為連續(xù)性的且范圍適當(dāng)?shù)幕颊? 1c 絕對 特異性 很高 ， 以至根據(jù)陽性結(jié)果就可以確診某病 )；絕對 靈敏度 很高 ， 以至根據(jù)陰性結(jié)果就可以排除某病 ) 關(guān)于實驗診斷學(xué)的發(fā)展思路 表 臨床診斷性研究證據(jù)分級 B 2a 二級診斷性研究的系統(tǒng)評價 2c 與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了獨(dú)立盲法比較或客觀比較的診斷性研究 ，但研究對象為非連續(xù)性病例或疾病譜局限于較窄范圍 全部經(jīng)歷了診斷性試驗和金標(biāo)準(zhǔn)試驗 未經(jīng)驗證的臨床實踐指南 3b 納入研究對象適當(dāng)，且與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了獨(dú)立盲法比較或客觀比較，但部分納入對象未接受金標(biāo)準(zhǔn)試驗的診斷性研究。英國、澳大利亞、荷蘭、美國開始依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制訂臨床實踐指南 我國： 臨床醫(yī)學(xué)指南數(shù)量還不多 關(guān)于實驗診斷學(xué)的發(fā)展思路 現(xiàn)有醫(yī)學(xué)診斷指南的缺陷 常缺乏實驗診斷項目評估的詳細(xì)資料，原因有： * 實驗室之間檢驗性能和參考值有明顯差異 * 實驗診斷項目缺少臨床評估的可靠性研究 * 能助臨床醫(yī)師直接診斷疾病的實驗診斷項目很少 * 在非選擇性患者群中，檢驗的陽性預(yù)測值較低 關(guān)于實驗診斷學(xué)的發(fā)展思路 關(guān)于實驗診斷學(xué)的發(fā)展思路 制定循證實驗診斷指南的依據(jù) 一方面： 好的指南必須使用循證醫(yī)學(xué)的原則和方法。 關(guān)于實驗診斷學(xué)的發(fā)展思路 臨床循證指南的證據(jù)分級 * 循征臨床指南應(yīng)包括對證據(jù)分級的建議。 牛華等， 2022） 實驗診斷 項目 檢測時間（ h） 最佳 臨界值 曲線 下面積 靈敏度 特異性 準(zhǔn)確度 陽性 似然比 陰性 似然比 比數(shù)比 肌鈣 蛋白 （ cTnT） ≤2 ≤24 ≤48 循證實驗診斷學(xué)的研究舉例 實驗診斷 項目 檢測時間（ h） 最佳 臨界值 曲線 下面積 靈敏度 特異性 準(zhǔn)確度 陽性 似然比 陰性 似然比 比數(shù)比 肌酸激酶MB 質(zhì)量 （ CKMB） ≤2 ≤24 130 ≤48 循證實驗診斷學(xué)的研究舉例 實驗診斷 項目 檢測時間（ h） 最佳 臨界值 曲線 下面積 靈敏度 特異性 準(zhǔn)確度 陽性 似然比 陰性 似然比 比數(shù)比 肌紅蛋白（ MYO） ≤2 9 ≤24 5 ≤48 AMI 組 79例；非 AMI組 80例（不穩(wěn)定心絞痛、心絞痛、缺血性心肌病、冠心合并心衰） 循證實驗診斷學(xué)的研究舉例 心肌標(biāo)志物 cTn 的 S和 Sp不斷提高，已為檢測心肌壞死的 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 。 表 心肌梗死血清標(biāo)志物的特征（ Goldman L， 等， 2022） 心肌 標(biāo)志物 出現(xiàn)時間 增高持續(xù)時間 靈敏度 特異性 說明 6h 12h cTnI 2～6h 5～10d ～75% 90～100% ～98% 一般認(rèn)為是最佳試驗 cTnT 2～6h 5～14d ～80% 95～100% ～95% 首選試驗 ， Sp 低于cTnI， 在腎衰時增高 循證實驗診斷學(xué)的研究舉例 心 肌 標(biāo) 志 物 出現(xiàn)時間 增高持續(xù)時間 靈敏度 特 異 性 說明 6h 12h CKMB 3～6h 2～4d ～65% ～ 95% ～95% 一旦心肌肌鈣蛋白增高 ，則 CKMB為復(fù)發(fā)性心絞痛的首選試驗 MB2同工酶 2～6h 1～2d ～95% 98～100% ～95% 臨床未廣泛應(yīng)用 Mb 1～2h 1d ～85% ～ 90% ～80% AMI早期 ， 可增高檢測靈敏度；但特異性低 ，目前臨床未廣泛應(yīng)用 循證實驗診斷學(xué)的研究舉例 關(guān)于腎小球濾過功能試驗的 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” （李萍，等， 2022） 方法： 采用外源性和內(nèi)源性標(biāo)志物測定 結(jié)論： 建議仍采用酶法測定肌酐 在肌酐研究中，宜選菊粉（目前 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” ）或99mTcDTPA為其診斷參考標(biāo)準(zhǔn) 。 * Bounameaux H 研究 ELISA法急診肺栓塞（ PE）患者 DD檢測， 2022： 結(jié)果： DD檢測對急診 PE患者 S高、 Sp低；年齡＞ 70歲的患者， DD的診斷 Sp更低（ 14%） 結(jié)論： DD檢測仍不能作為診斷 PE的獨(dú)立試驗，只 能作為整體診斷的一部分 循證實驗診斷學(xué)的研究舉例 DD不同檢測技術(shù)診斷臨床 VTE的準(zhǔn)確性 （轉(zhuǎn)自周健賢： DD在急診醫(yī)學(xué)的應(yīng)用：靜脈血栓栓塞癥的排除 . metaanalysis. Ann Intern ； 140： 589～ 602） DVT PE S（ %） Sp（ %） LR（ ） S（ %） Sp（ %） LR（ ） ELISA（ VIDAS） 法 96 44 97 41 微孔板 ELISA法 95 40 96 51 薄膜 ELISA法 92 43 92 55 全自動膠乳凝集法 86 61 89 47 紅細(xì)胞凝集法 86 67 83 64 手工膠乳凝集法 79 66 80 56 注：文獻(xiàn)：懷疑 DVT： 49份，懷疑 PE： 31份 循證實驗診斷學(xué)的研究舉例 關(guān)于腫瘤標(biāo)志物的臨床應(yīng)用 迄今為止，大多腫瘤標(biāo)志物（ TM ）用于已知腫瘤疾病的預(yù)后和監(jiān)測，幾乎均難以用于疾病的篩檢。 循證實驗診斷學(xué)的研究舉例 表 已被證明有臨床診治價值的腫瘤標(biāo)志物 （ Goldman L， 等， 2022） 腫瘤 標(biāo)志物 篩檢 預(yù)后 監(jiān)測 復(fù)發(fā) 直結(jié)腸癌 癌胚抗原 （ CEA） + + + 卵巢癌 癌抗原 125（ CA125） + + 乳腺癌 癌抗原 153（ CA153） 癌抗原 （ ） + + 前列腺癌 前列腺特異性抗原 （ PSA） +/？ + + + 睪丸癌 絨促激素 （ HCG） 甲胎蛋白 （ AFP） 某些研究 + + 肝腫瘤 1 甲胎蛋白 （ AFP） + + 骨髓瘤 β 2微球蛋白 （ β 2M） + + + 非霍