【正文】 未設(shè)立預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、 腸道門診 l項(xiàng)扣 2分，不規(guī)范 l項(xiàng)扣 1分 ； 出診副主任醫(yī)師未達(dá) 60%扣 2 分；發(fā)現(xiàn)普通門診病人掛號(hào)后因醫(yī)生 配置不足導(dǎo)致退號(hào)， 1起扣 2分。 建立科室質(zhì)量管理制度與質(zhì)量 控制指標(biāo)，專 (兼 )職人員負(fù)責(zé)開(kāi)展質(zhì) 量監(jiān) 控，保障醫(yī)療安全； 建立術(shù)前麻醉會(huì)診、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、 制定麻醉計(jì)劃，進(jìn)行麻醉術(shù)前談話，嚴(yán) 格執(zhí)行麻醉手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范，加強(qiáng)術(shù) 中麻醉觀察及術(shù)后麻醉復(fù)蘇管理，制定 收住、轉(zhuǎn)出術(shù)后恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格執(zhí) 行： 1項(xiàng)不符合要求扣 1分； 1項(xiàng)不符合要求扣 1分； 不符合要求扣 1分； 現(xiàn)場(chǎng)考核麻醉醫(yī)師 2人 (護(hù)士 由護(hù)理部分抽查 )基本技能掌握情況， 1人不合格扣 2分； l項(xiàng)不符合要求扣 1分。 未 實(shí)行患者病情評(píng)估制度，診 療不符合相關(guān)指南規(guī)范要求，各扣 2 分；未實(shí)施臨床路徑和單病種管理各 扣 5分； 病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)不規(guī)范，未能 體現(xiàn)診療過(guò)程和核心制度的落實(shí)，未 對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， l項(xiàng)扣 l分 ； 未制定有創(chuàng)診療管理規(guī)范扣 2 分，不落實(shí)扣 l分： 未采取措施縮短平均住院日扣 1分。 達(dá)不到要求扣 2分； 不符合條件扣 l分； 不符合條件扣 l分。 開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目不少于重點(diǎn)?？? 要求項(xiàng)目的 90％： 近三年來(lái)有 (地 )市級(jí)及以上 的科研立項(xiàng)或成果； 近三年來(lái)有承辦國(guó)際或區(qū)域性 學(xué)術(shù)交流或主 辦國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目 或至少 2篇以上 SCl論文發(fā)表。 各類檔案缺失或不全， l例扣 分。 建立各類醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)分級(jí)準(zhǔn) 入、新技術(shù)與新項(xiàng)目以及科研項(xiàng)目完善 的審核、監(jiān)控、評(píng)價(jià)檔案。 未制定管理制度或制度不符合 國(guó)家相關(guān)規(guī)定扣 5分； 22 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 2．開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng) 目符合準(zhǔn)入要求，建立監(jiān) 督評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制 3．科 研項(xiàng)目的 醫(yī) 療技 術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué) 倫理原則，按規(guī)定審批； 在科研過(guò)程中，尊重病人 的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署 知情同意書(shū)，保護(hù)病人安 傘。 醫(yī)院制定 “ 三基 ” 訓(xùn)練和崗前 培訓(xùn)制度，定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安 全教 育； 醫(yī)院及科室應(yīng)定期組織醫(yī)、技人 員進(jìn)行“三基”水平考試，保證全員達(dá) 標(biāo)。 制定各項(xiàng)核心制度，并便于醫(yī) 務(wù)人員查閱； 醫(yī)務(wù)人員掌握并認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng) 核心制度； 院 內(nèi) 普通會(huì)診 ≤2 個(gè)工作日，院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤ 10分鐘；會(huì)診醫(yī)師 按規(guī)定及時(shí)到位，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。 未建立定期研究醫(yī)療質(zhì)量的工 作制度，扣 2分； 查質(zhì)量管理委員會(huì)和行政辦公會(huì)議記錄， 缺 1次，扣 2分； 查醫(yī)院查房記錄， 缺 1次，扣2 分； 不能體現(xiàn)解決實(shí)際問(wèn)題的扣 2分。 包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委 員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)等 ，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題 ； 設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 管理 部門，配備專職質(zhì)量管理人員 ；質(zhì)管人員掌握質(zhì)量管理基本理論與要求； 各科室成立質(zhì) 量管理 小組， 職責(zé)明確。 后勤保障設(shè)施和設(shè)備滿足臨床 工作需要； 建 立二次供水定期清洗、檢測(cè) 制度，保證供水安全； 能為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和 治療飲食，滿足患者治療需要 。 2 2 4 設(shè)備使用 、 運(yùn)轉(zhuǎn) 、 保養(yǎng) 、 維修 情 況記 錄完整。 查工程資料，醫(yī)院未建立基建工 程 項(xiàng)目法人責(zé)任制、 招 標(biāo) 投標(biāo) 制 、 工程 監(jiān)理 制 、 施工合同制的 ，發(fā)現(xiàn) 1 處扣 1分，未落實(shí) 扣 1分。 查閱有關(guān)資料，每缺 1項(xiàng)扣 1分； 檢查執(zhí)行情況，未執(zhí)行 1項(xiàng)扣 1分； 未嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格庫(kù)及耗材加價(jià)率規(guī)定 的 各扣 1分；三單不符的扣 1分；發(fā) 現(xiàn)違規(guī)收費(fèi)的扣 1分。 按規(guī)定提供門診、住 院費(fèi)用清單。 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 17 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī) 設(shè)備檔案資料不齊全，扣 1分。 抽查 內(nèi)部 會(huì)計(jì)控制制度落實(shí)情況， 未落實(shí) 的 每項(xiàng)扣 1分 ； 未進(jìn)行成本核算和成本分析 的，各扣 1分。 醫(yī)院對(duì)重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和項(xiàng)目采取 領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，對(duì)維修、設(shè)備購(gòu)置 等按照政府采購(gòu)有關(guān)規(guī)定，辦理報(bào)批手 續(xù)；對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目辦理報(bào)批手續(xù)后予 以施工。 理部門管理物價(jià)工作的，不 扣 分； 財(cái)務(wù)收支未統(tǒng)一管理、統(tǒng)一 核算，扣 3分，發(fā)現(xiàn)賬外賬、 “ 小金 庫(kù)”不得分： 發(fā)現(xiàn)任用無(wú)會(huì)計(jì)從業(yè)資格證 書(shū)的人員從事會(huì)計(jì)工作的，每發(fā)現(xiàn) 1 人扣 1分； l、抽查會(huì)計(jì)憑證、賬簿、報(bào)表、 財(cái)務(wù)分析報(bào)告等會(huì)計(jì)資料，發(fā)現(xiàn)未按 國(guó)家規(guī)定執(zhí)行，每 1項(xiàng)扣 1分； 現(xiàn)場(chǎng)盤點(diǎn)出納和抽查 1個(gè)收費(fèi) 崗位的庫(kù)存現(xiàn)金，發(fā)現(xiàn)與賬表不符的， 扣 1分。 查閱有關(guān)財(cái)務(wù)管理組織機(jī)構(gòu)設(shè) 置資料，衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 財(cái)務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與 分配管理的規(guī)定》的財(cái)務(wù)部門 14 項(xiàng)主 要職能，發(fā)現(xiàn) 1 項(xiàng)未納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng) 一管理，扣 1 分； 設(shè) 有獨(dú)立的物價(jià)管 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 15 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣 分 得分 切財(cái)務(wù)收支、核算工作必 須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理 按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī) 院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái) 務(wù)制度》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定， 設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿， 進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì) 報(bào)表及財(cái) 務(wù)分析 按照《預(yù)算法》和 財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的 有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、 真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收 支預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算， 并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析 3 3 按制度要求設(shè)置會(huì)計(jì)科目、建立賬 簿；會(huì)計(jì)核算真實(shí)、準(zhǔn)確和完整；會(huì)計(jì) 報(bào)表全面、如實(shí)反映醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況和 財(cái)務(wù)成果；現(xiàn)金日記賬做到序時(shí)記賬， 日清月結(jié)；每月核對(duì)銀行存款日記賬和 銀行存款對(duì)賬單；固定資產(chǎn)賬、卡、物 “三相符”。應(yīng)為醫(yī)院信息系統(tǒng)安裝數(shù)據(jù)庫(kù)安全審計(jì)設(shè)備。 無(wú)規(guī)劃扣 2分，規(guī)劃不完善或未依規(guī) 劃實(shí)施 扣 1分 。 未建立突發(fā)事件 應(yīng)急組織領(lǐng) 導(dǎo)機(jī)構(gòu)，扣 2分，未組建醫(yī)療救援隊(duì) 伍扣 2分； 應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資貯備 (藥 品、器械等 )不符合國(guó)家規(guī)定，扣 2 分： 查衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院承擔(dān)醫(yī) 療救治任務(wù)數(shù)量及資料，不承擔(dān)醫(yī)療 救治任務(wù)的扣 5分，執(zhí)行不力扣 3分。 根據(jù)《城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作管 理辦法 (試行 )》要求，完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、 支農(nóng)、對(duì)口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)機(jī)構(gòu)及其他指令性任務(wù)，完成政府 指令性任務(wù)比例 100％。 醫(yī)院未制定三類崗位不同等級(jí) 崗位設(shè)置和聘用管理實(shí)施方案，扣 3 分；未成立相應(yīng)組織機(jī)構(gòu)，扣 2分， 未組織實(shí)施，扣 2分； 醫(yī)院未制定醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技 人員管理辦法 (包含臨時(shí)聘用人員 )， 扣 2分，不落實(shí)，扣 1分。 4．貫徹落實(shí)《福建省 事業(yè)單位崗位設(shè)置管理實(shí) 施意見(jiàn) (試行 )》，有相應(yīng) 的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配 置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力 評(píng)價(jià)的制度和程序 5．貫徹落實(shí)《醫(yī)師定 期考核管理辦法》 (四 )公共衛(wèi)生、應(yīng)急 管理與對(duì)口支援 1．嚴(yán)格執(zhí)行《中華人 民共和國(guó)傳染病防治法》， 加強(qiáng)傳染病管理 4 3 2 25 8 建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培 訓(xùn) 、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度，建立專 業(yè)技術(shù)檔案； 醫(yī)院設(shè)有專項(xiàng)資金提供支持； 對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育工作做好年 支計(jì)劃、總結(jié)和評(píng)估，規(guī)范繼續(xù)教育學(xué) 分管理。 查看相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn) 醫(yī)院未實(shí)行目標(biāo)管理責(zé) 任制，扣 2分； 醫(yī)院與科室 簽訂 的目標(biāo) 管理 責(zé)任制未突 出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全， 或有體現(xiàn)“開(kāi)單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟(jì)措施的，各 扣 1分； 抽查 3個(gè)科室， 了解 醫(yī)院按 目標(biāo) 10 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 制定中 、 長(zhǎng)期發(fā)展規(guī) 劃和年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施 全面推行院務(wù)公開(kāi) 工作，病人、職工對(duì)院務(wù) 公開(kāi)滿意、職工對(duì)醫(yī)院管 理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿 意 (三 )人力資源管理 醫(yī)院有適宜的 人力資源配 置方案， 滿足 臨床需要 3 3 15 6 醫(yī)院有中、長(zhǎng)期 (35年 )發(fā)展 規(guī)劃， 內(nèi)容包括學(xué)科建設(shè)和人才梯隊(duì)建設(shè)， 經(jīng)職工代表大會(huì)通過(guò)，并向全院公布； 醫(yī)院有年度工作計(jì)劃； 按照發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃 要求組織實(shí)施； 制定 院務(wù)公開(kāi)工作制度 ， 按 規(guī)定定期進(jìn)行公開(kāi)， 包括各種醫(yī)療信息，公開(kāi)內(nèi)容和形式符合規(guī)定要求； 每年開(kāi)展病人、職工對(duì)院務(wù)公開(kāi)滿意度調(diào)查，職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度調(diào)查 ； 病人、職工對(duì)院務(wù)公開(kāi)滿意度達(dá)到 90％以上，職工對(duì)醫(yī)院 管理組織機(jī) 構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度 ≥ 80％。 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分工明確、各負(fù)其責(zé) ，落實(shí)“三重一大”事項(xiàng)經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批制度 ； 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)將主要精力用于醫(yī)院管理； 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)不得兼任科室行政職務(wù) 。 8 福建省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案三 類指標(biāo) 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查