【正文】 （二）科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)；；(氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等〉；(燙傷、墜床、自殺、走失等）；；、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；(再次手術(shù))例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；；。（三）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)【三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)專科】(心導(dǎo)管、心血管造影：)；，新生兒換血；、胃內(nèi)環(huán)境的檢查及治療(可選)；(染色體、生化檢査）；；(病毒學(xué)檢查》，、智力低下的診斷和治療(腦電圖、CT、B超、視覺、聽覺、體感誘發(fā)電位檢查〉；(包括腎穿、病理檢査）。（二）科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)；；(氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等〉；(燙傷、墜床、自殺、走失等）；；、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；(再次手術(shù))例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；；。（三）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)【三級(jí)重點(diǎn)?？啤浚?；；；；：GH,PRL,FSH,LH ACTH,T,E2；17羥孕酮，DTH ，降鈣素，血游離鈣；尿羥脯氨酸排量，血尿兒茶酚胺,FT3,FT4性染色體測定；骨密度測定；。【三級(jí)一般?？啤?可選)；(可選)；；(骨髓活檢病理診斷)；(造血干細(xì)胞移植〉；：免疫分型、染色體監(jiān)測、血小板相關(guān)抗體及血小板功能檢測?！救?jí)一般?？啤?； IgM檢測；；(可選)；(可選)。五、感染內(nèi)科考核標(biāo)準(zhǔn)（一）科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)；；；；；%；%；%；%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；%%；%；≤10%，醫(yī)院感染率≤10%。【三級(jí)一般?？啤浚?；；；。四、腎臟內(nèi)科考核標(biāo)準(zhǔn)（一）科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)；；；；；%；%；%；%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；%%；%；≤10%，醫(yī)院感染率≤10%。9)符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。；；。，采集血、痰培養(yǎng)；，采集血、痰培養(yǎng)?！救?jí)一般專科】；：彌散，殘氣測定；(病原學(xué))和抗生素的合理應(yīng)用；；；；；；（ARDS)的診治和呼氣末正通氣的應(yīng)用。；；；；；。(TAE)(放射科導(dǎo)管造影）；；(可配合肝膽外科)；,PTCD；；。（二）科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)；；(氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等〉；(燙傷、墜床、自殺、走失等）；；、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；(再次手術(shù))例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；(急診內(nèi)鏡比率）；；。10)平均住院日/住院費(fèi)用。6)住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)證，若無副作用)有明示。2)到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑。6)出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示(無禁忌癥者)。2)實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（三）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)【三級(jí)重點(diǎn)?？啤?全套臨床生理檢查)；(主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏)；,RCU(血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：動(dòng)態(tài)血壓，腔內(nèi)壓測定)；(氣囊擴(kuò)張）（可選）。四、急診外科考核標(biāo)準(zhǔn)：（一）科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)；；；；%；≤3天；%；%；%；%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；%；%；%；≤10%，醫(yī)院感染率≤10%；%，無菌手術(shù)切口感染率≤%；≥85%；≥60%。二、EICU考核標(biāo)準(zhǔn)（一）科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)；2. 出院人次；；；；≤3天；%；%；%；%，全血和成分輸血適應(yīng)證90% ，血袋回收率100%；11. 傳染病報(bào)告率100%；%；%；≤10% ，醫(yī)院感染率≤10%；%，無菌手術(shù)切口感染率≤%；≥60%。質(zhì)控部二〇一四年六月四日醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié) 急診急救部分一、急診急救部考核標(biāo)準(zhǔn)：（一）科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)和科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)處方合格率達(dá)95%；完成成分輸血指標(biāo)達(dá)85%，全血和成分輸血適應(yīng)癥90%，血袋回收率100%；傳染病報(bào)告率100%；危重病人搶救成功率80%；醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%，醫(yī)院感染率≤10%；跌倒發(fā)生率；管路脫落發(fā)生率(氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；意外傷害發(fā)生率(燙傷、墜床、自殺、走失等。三、不同輸血方式的選擇與記錄。1.*是必填項(xiàng)目，其他項(xiàng)未填則按未做統(tǒng)計(jì)，★ 為本病種的核心（重點(diǎn)）質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)。是必填項(xiàng)目，其他項(xiàng)未填則按未做統(tǒng)計(jì)，★ 為本病種的核心（重點(diǎn)）質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)。且新增了4種上報(bào)病種。為確保我院臨床路徑管理工作取得實(shí)效，分步驟、分階段逐步擴(kuò)大病種，基于電子病歷系統(tǒng)原因，我院先遴選23個(gè)專業(yè)，63個(gè)臨床路徑病種（詳見附件），相關(guān)科室可按進(jìn)度要求逐步完成。信息管理：臨床路徑管理與信息系統(tǒng)的銜接，由信息科負(fù)責(zé)。過程效果評(píng)價(jià)：每月進(jìn)行臨床路徑實(shí)施的過程和效果評(píng)價(jià)。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：（1）記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明。警告值制度：設(shè)立緊急情況警告值管理制度。進(jìn)行培訓(xùn)：臨床路徑實(shí)施前進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：（1）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（2）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。②患者版臨床路徑告知單：是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。參照衛(wèi)生部制定的病種臨床路徑文本執(zhí)行。二、臨床路徑的開發(fā)與制訂選擇病種：各科室按照以下原則選擇實(shí)施臨床路徑的病種：（1）常見病、多發(fā)病；（2）治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對(duì)較少；（3）結(jié)合我院實(shí)際，按照衛(wèi)生部已經(jīng)制定的臨床路徑病種參考文本執(zhí)行。組織全科人員進(jìn)行培訓(xùn)，弄懂臨床路徑管理工作意義，積極配合工作。（三）臨床路徑實(shí)施小組：由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。主 任：謝建軍副主任：劉志龍秘書長：陳松成 員：王岳屏、姚晉林、高金姣、李翠萍、招艷、王曦、付旻、周吉文、賀獻(xiàn)芝、周波、王衛(wèi)、段素靜、彭蔚芳、潘惠妮、熊大芾、胡惠民、王清、汪永強(qiáng)、曾志宇、李惠玲、張平、杜振亞、紀(jì)青、趙紅、吳小暉、唐喜軍、曹志星。定時(shí)接受醫(yī)院組織的各類質(zhì)量教育與培訓(xùn)，同時(shí)還必須將醫(yī)院的管理要求及質(zhì)量培訓(xùn)內(nèi)容及時(shí)、準(zhǔn)確地傳達(dá)到科室的每一個(gè)人，完成對(duì)本科室人員的質(zhì)量教育與培訓(xùn)。填報(bào)科室或病區(qū)質(zhì)控工作月報(bào)表，匯報(bào)本科室和個(gè)人開展質(zhì)控活動(dòng)情況，并將質(zhì)控工作月報(bào)表上報(bào)至辦公OA質(zhì)控員工作資料。監(jiān)督檢查每日科室用藥、處方書寫情況等工作。（六）每季度出版一期電子版《醫(yī)護(hù)質(zhì)量信息簡報(bào)》，分析全院醫(yī)療質(zhì)量狀況，報(bào)道科室、質(zhì)控員開展質(zhì)控活動(dòng)情況及醫(yī)院下一步工作計(jì)劃與重點(diǎn)等，幫助全院人員理解并配合質(zhì)控員開展的各項(xiàng)質(zhì)量管理活動(dòng)。（二）每周由質(zhì)控科負(fù)責(zé)檢查科室質(zhì)控員的工作，做好監(jiān)督與考評(píng)。（三）質(zhì)控員任職期限至少為1年，任職時(shí)間自醫(yī)院下發(fā)正式文件之日起開始計(jì)算，質(zhì)控員因特殊情況暫時(shí)離開醫(yī)院或不能完成其質(zhì)控員崗位工作時(shí)，由科室或病區(qū)再推薦12名質(zhì)控員助理協(xié)助工作，該助理須經(jīng)質(zhì)控科培訓(xùn)合格后上崗。（五）每月參加質(zhì)控員例會(huì)，對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的典型問題提交例會(huì)討論，并提出合理的改進(jìn)意見和建議。一、科室質(zhì)控員的崗位職責(zé)（一）協(xié)助科室主任做好本科室醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理，每天及時(shí)審簽本科室出院病歷，每月組織開展本科室或病區(qū)的自查自糾活動(dòng)，重點(diǎn)檢查科室醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況。附六： 科室醫(yī)療質(zhì)量管理檢查評(píng)分表 100分科室： 檢查時(shí)間： 檢查人： 實(shí)得分：違規(guī)項(xiàng)目分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分說明拒絕醫(yī)療質(zhì)量考核或無故不參加醫(yī)療質(zhì)量管理例會(huì)每人每次扣1分；上班遲到、早退， 值班不著裝，脫崗、串崗、做私事、看電視、玩游戲、吃東西、私自換班、或從事其他與醫(yī)療工作不符的活動(dòng)每人每次扣5分并按醫(yī)院原制度執(zhí)行無交接班記錄記錄不完整，敷衍了事每次扣1分每3次累計(jì)扣1分值班醫(yī)師不按規(guī)定巡視病人，對(duì)病區(qū)病人尤其危重病人、手術(shù)后病人、特殊重點(diǎn)病人病情不熟悉每人每次扣2分；麻醉醫(yī)師對(duì)手術(shù)病人術(shù)前不檢查，術(shù)后不隨訪一例扣2分違規(guī)出具病情證明，造成不良后果扣2分另行處理酒后上崗 每人每次扣2分8與病人及家屬發(fā)生爭執(zhí)，吵架，不論原因，扣35分患者滿意度調(diào)查差科室內(nèi)疑難病人、特殊病人（有特殊背景病人或其家屬）、療效不佳的病人，有明顯跨科疾病，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，又不請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診；被請(qǐng)科室不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到場，被科室舉報(bào)并查實(shí)，1次扣1分，一次扣1分；1醫(yī)療工作投訴被投訴科室有責(zé)任及時(shí)向醫(yī)教科提供事情經(jīng)過、科室討論意見、科室處理決定、病歷等相關(guān)書面材料。修改處必須簽名。缺特殊檢查及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄扣5分/項(xiàng)。法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告時(shí)間。搶救病例，應(yīng)有搶救記錄，死亡患者應(yīng)有死亡日期及時(shí)間、死亡診斷。12無治療意見扣5分。未按要求請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生診治的扣5分。五、診斷有診斷或初步診斷。15重點(diǎn)不突出，不能反映疾病的主要癥狀扣5分，漏填與疾病有關(guān)既往史等扣5分/項(xiàng)。（發(fā)熱門診、傳染病等），各種資料保存完好，及時(shí)上報(bào)。，分診工作及咨詢臺(tái)工作及時(shí)認(rèn)真，堅(jiān)守崗位。（組）有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，定期學(xué)習(xí)，有記錄。，做到有項(xiàng)必填清楚、規(guī)范；有門診病歷。，如有差錯(cuò)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)5隱瞞不報(bào)者，每起扣5分，遲報(bào)者扣1分?！?0%（抽查20份）5達(dá)不到要求者扣2分。、特殊檢查申請(qǐng)單合格率100%。5不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制者，每次扣2分；不及時(shí)請(qǐng)會(huì)診者每次扣1分、復(fù)診必須按《門診病歷書寫規(guī)范》寫門診病歷。4。服務(wù)質(zhì)量；包括首診負(fù)責(zé)制，是否推委病人，病人滿意度調(diào)查。附四： 科室質(zhì)控工作每月總結(jié)報(bào)告內(nèi)容一、門診醫(yī)療質(zhì)量；門診病人診斷質(zhì)量（門診診斷與出院診斷符合率）。（一）以下情況為丙級(jí)病歷：主要疾病漏診，缺麻醉記錄單，缺手術(shù)記錄，缺主要項(xiàng)目造成病歷不完整（如：入院記錄、病程記錄等），75分為丙級(jí)病案。如：病程記錄部分，標(biāo)準(zhǔn)分值為40分，在病程記錄部分內(nèi)的扣分累計(jì)最高可達(dá)40分。同樣部分可運(yùn)用于其它各類病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。每一季度對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析，形成醫(yī)院質(zhì)量簡報(bào)。九、臨床路徑及單病種獎(jiǎng)罰：（一）臨床路徑：每完成1例電子版臨床路徑，給予獎(jiǎng)勵(lì)50元；應(yīng)執(zhí)行臨床路徑的病種，而未執(zhí)行者，每例扣罰科室績效200元。 二級(jí)、一級(jí)事件為強(qiáng)制上報(bào)，未上報(bào)者扣罰100元/份；主動(dòng)報(bào)告者，將免于處罰。市社保中心專項(xiàng)檢查，查處違規(guī)行為（如輕病住院），按違規(guī)金額的2倍處罰（計(jì)入科室成本支出）。醫(yī)保出院病歷首頁未填醫(yī)?？ㄌ?hào)、付費(fèi)方式等缺項(xiàng)，及其他生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)病歷書寫違規(guī)，扣罰主管醫(yī)生50元/本病歷。五、醫(yī)保質(zhì)控：（一）獎(jiǎng)勵(lì)進(jìn)行醫(yī)保住院身份審核時(shí)，發(fā)現(xiàn)冒名住院者，或發(fā)現(xiàn)結(jié)算方式錯(cuò)誤并及時(shí)更正，報(bào)醫(yī)保辦備案者，獎(jiǎng)勵(lì)報(bào)告人100元/例。經(jīng)管醫(yī)生未及時(shí)規(guī)范書寫輸血病程記錄，每例次扣罰50元。大量用血（一次備血或24h用血1600ml 以上）無醫(yī)務(wù)科審批表的，每例次處罰申請(qǐng)醫(yī)生50元.未按規(guī)定醫(yī)患雙方共同在《輸血治療同意書》上簽字，按乙級(jí)病歷處罰。三、防?？葡嚓P(guān)處罰：不合格傳染病報(bào)告卡記錄表：傳染病報(bào)告卡“漏報(bào)”一例扣首診醫(yī)師50元/例+等額科室績效50元/例；“遲報(bào)”一例扣首診醫(yī)師20元/例+等額科室績效20元/例；“缺項(xiàng)”一例扣首診醫(yī)師10元/例+等額科室績效10元/例?？剖胰臧l(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷或三份乙級(jí)病歷取消其評(píng)選先進(jìn)科室的資格，個(gè)人全年發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷或三份乙級(jí)病歷暫緩職稱晉升一年。不合格門診病歷：扣書寫者50元/份。 (二) 處罰：逾期不改病歷者扣個(gè)人50元/周/份；遲交病歷科室：（1）超過3天歸檔屬遲交。一、病歷質(zhì)控：(一) 獎(jiǎng)勵(lì)：出院病歷（分四類：20份以下，2150份，51100份之間，100份以上）20份以下的一次性上架率＞80%的科室，獎(jiǎng)勵(lì)100元/科室；2150份之間的一次性上架率＞75%的科室，獎(jiǎng)勵(lì)200元/科室；51100份之間的一次性上架率＞75%的科室，獎(jiǎng)勵(lì)500元/科室；100份以上的一次性上架率＞7