【正文】 杰骨二科代波膝關(guān)節(jié)置換術(shù)Knee440000021U05123456骨一科關(guān)俊杰骨二科代波腦梗死STK440000021U06123456神經(jīng)內(nèi)科吳保興冠狀動脈旁路移植術(shù)CABG440000021U07123456心胸外科薛瑞兒童肺炎CAP2440000021U08123456兒內(nèi)科梁志偉圍手術(shù)期預(yù)防感染PIP（inf）440000021U09123456骨一科關(guān)俊杰骨二科代波普外科李曉峰神經(jīng)外科譚興實(shí)婦科鄺愛華心胸外科薛瑞剖宮產(chǎn)CS440000021u10123456產(chǎn)科徐小云慢性阻塞性肺疾病COPD440000021u11123456呼吸科忽景泰吳懷敏圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓栓塞DVT440000021u12123456骨一科關(guān)俊杰骨二科代波心胸外科薛瑞神經(jīng)外科譚興實(shí)ICU黃書哲病種名稱疾病編碼（ICD10）無需上報(bào)內(nèi)容急性心肌梗死AMI～、（）（）（）（）心力衰竭HF、Ⅰ、Ⅱ級的病例（）、異位妊娠或葡萄胎妊娠（O00～O0）（） （I15）（心臟起搏、除顫等輔助裝置，～）住院社區(qū)獲得性肺炎CAPJ13～J1J18（VAP）（HCAP）（HAP）、矽肺不能除外者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)Hip（ICD10）～、～、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)Knee（ICD10）～、～、腦梗死STK～，～冠狀動脈旁路移植術(shù)CABG主要診斷疾病編碼（ICD10）、～兒童肺炎CAP2J13～J1J18，～12個月嬰兒肺炎（VAP）（HAP）圍手術(shù)期預(yù)防感染PIP（inf）、～、～剖宮產(chǎn)CS第一診斷為首選治療方案符合子宮剖宮產(chǎn)術(shù)（、）者1.*（試用項(xiàng)目）。以上規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。（二）科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)；；(氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；(燙傷、墜床、自殺、走失等）；；、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；(再次手術(shù))例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；；?！救壱话銓？啤?Holter，食管調(diào)搏）(可選）(踏車運(yùn)動試驗(yàn)，活動平板試驗(yàn)）（四）臨床路徑及單病種質(zhì)量控制1)到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)。1)實(shí)施左心室功能評價。9)為患者提供:心力衰竭(HF)健康教育。【三級一般?？啤?ERCP)。（三）三級醫(yī)院評審指標(biāo)【三級重點(diǎn)?？啤?；；，管理科學(xué)的呼吸監(jiān)護(hù)室；(包括多種機(jī)械通氣形式)；(包括檢査、血流灌注、通氣掃描、抗凝及溶栓治療等)；；；；(PAI)；（SAS）；；。5)起始抗菌藥物選擇。（五）呼吸專業(yè)參考項(xiàng)目；；；；；；；；；。（五）腎臟專業(yè)參考項(xiàng)目；；；；。（三）三級醫(yī)院評審指標(biāo)【三級重點(diǎn)?？啤?；；；；、罕見血液病診斷；(包括MIC分型)。（四）臨床路徑及單病種質(zhì)量控制參見相關(guān)衛(wèi)生部病種臨床路徑八、風(fēng)濕免疫科考核標(biāo)準(zhǔn)（一）科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)；；；；；%；%；%；%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；%%；%；≤10%，醫(yī)院感染率≤10%。（四）臨床路徑及單病種質(zhì)量控制參見相關(guān)衛(wèi)生部病種臨床路徑（五）兒科專業(yè)參考項(xiàng)目；；；十、皮膚科考核標(biāo)準(zhǔn)（一）科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)；；；；；%；%；%；%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；%%；%；≤10%，醫(yī)院感染率≤10%?！救夅t(yī)院一般?？啤?包括顱內(nèi)出血）；(血?dú)夥治?、呼吸機(jī)的應(yīng)用〕；(免疫功能、過敏原的檢査)；(病原學(xué)、免疫功能診斷、成分輸血〉；〈包括溶血病)光療、免疫抗體檢查；；(包括心力衰竭）；、心血量、超聲心動、心肌酶譜的檢査；9. DIC凝血疾病的診治；(可選)?！救壱话銓？啤?，高鈣及低鈣血癥診治；，高血壓危象，垂體卒中的診治；；:血皮質(zhì)醇，醛固酮；，17酮皮質(zhì)類固醇；(VMA)；；；(HABLC)。（四）臨床路徑及單病種質(zhì)量控制暫缺（五）感染專業(yè)參考項(xiàng)目血漿置換技術(shù)六、血液內(nèi)科考核標(biāo)準(zhǔn)（一）科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)；；；；；%；%；%；%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；%%；%；≤10%，醫(yī)院感染率≤10%。；；(肌酐清除率，尿蛋白分析)；(濃縮等)檢查。10)平均住院日/住院費(fèi)用。4)抗菌藥物時機(jī)。三、呼吸內(nèi)科考核標(biāo)準(zhǔn)（一）科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)；；；；；%；%；%；%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；%%；%；≤10%，醫(yī)院感染率≤10%。（三）三級醫(yī)院評審指標(biāo)【三級重點(diǎn)?？啤?，內(nèi)分泌試驗(yàn)；(肝血管造影)；，腹腔鏡診療(可配合外科)；:食管靜脈曲張出血硬化療法：急診內(nèi)鏡止血術(shù)；黏膜切除法(早期胃、結(jié)腸癌)(可選）；乳頭肌切開取石，膽道內(nèi)外引流術(shù)；食管狹窄擴(kuò)張術(shù)，內(nèi)支架置放術(shù)(可選)。7)出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI/ARBs、β阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)證，若無副作用）有明示。7)為患者提供急性心肌梗死(AMI)健康教育。；；(氣囊擴(kuò)張術(shù))(可選)。（二）科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)；(氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；(燙傷、墜床、自殺、走失等）；；(手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率）；(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；；。四、經(jīng)輸血管理委員會討論決定：手術(shù)中輸血者也需要在術(shù)后24小時內(nèi)獨(dú)立書寫輸血治療病程記錄，并在手術(shù)記錄、麻醉記錄中如實(shí)記載出血量及輸血量，并且手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血量與輸血量要完整一致，輸血量與發(fā)血量一致。，系統(tǒng)給予提示，不允許填寫。請大家根據(jù)附表中相關(guān)科室對應(yīng)的病種名稱做好上報(bào)工作。及時與臨床實(shí)施小組溝通，共同完成相關(guān)信息資料的獲得和統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)現(xiàn)臨床路徑病歷、病案指標(biāo)的單列統(tǒng)計(jì)：醫(yī)院信息系統(tǒng)能準(zhǔn)確反映的內(nèi)容：①患者病歷信息 ②藥品及耗材信息 ③患者住院階段質(zhì)量控制信息 ④患者費(fèi)用信息 ⑤信息匯總本實(shí)施細(xì)則自發(fā)布之日起施行。四、 臨床路徑評價與改進(jìn)統(tǒng)計(jì)上報(bào)：實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評價小組。警告值是指患者在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。各科室參照衛(wèi)生部制定的臨床路徑醫(yī)師版制訂該病種患者版臨床路徑告知單（交醫(yī)院臨床路徑管理委員會備案）。診療項(xiàng)目：臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目：醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。臨床路徑實(shí)施小組成員一覽表科室組 長個案管理員成 員心內(nèi)科 賀獻(xiàn)芝劉 辰高 琪、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士呼吸內(nèi)科周 波吳懷敏楊 蓉、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士消化內(nèi)科劉志忠杜亞平謝 艷、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士內(nèi)分泌科段素靜譚 薇嚴(yán)悅顏、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士神經(jīng)內(nèi)科周 武吳保興余 群、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士腫瘤血液科王 衛(wèi)李 聰賀小波、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士腎臟內(nèi)科彭蔚芳張俊濤嚴(yán)悅顏、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士兒內(nèi)科潘惠妮梁志偉涂江美、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士新生兒科李 慎蔣 勱官小妹、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士普外科邱志澤唐 釗黃細(xì)平、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士骨一科胡惠民關(guān)俊杰蔡建麗、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士骨二科王 清李世沐張英姿、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士神經(jīng)外科汪永強(qiáng)何 川梁 潔、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士泌尿外科曾志宇曲仕浩劉曉妮、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士心胸外科吳小勤張連軍林翩翩、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士乳腺?？屏? 紅閻德杰賀小波、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士肛腸科李忠海王 榮劉曉妮、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士產(chǎn)科張德久莊海顏劉慧卿、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士婦科祝育德文印煒王 莉、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士口腔科李惠玲孫先閣梁 潔、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士耳鼻喉科張 平梁海慧楊志宏、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士眼科杜振亞陳 冰楊志宏、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士皮膚科紀(jì) 青溫 娟林翩翩、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士急診科藍(lán)穗新湯天軍林喜愛、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士實(shí)施小組職責(zé)：建立有效的工作協(xié)調(diào)機(jī)制和工作制度。臨床路徑管理實(shí)施細(xì)則（2014年修訂版）為了規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部組織制定了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理工作。二、月工作指引：組織開展本科室或病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與安全的自查自糾活動（包括病歷書寫質(zhì)量、臨床路徑、單病種、核心制度落實(shí)、合理用藥情況、處方書寫質(zhì)量、患者安全情況、院感控制情況等），并組織會議提出改進(jìn)措施，整理匯總本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)，進(jìn)行分析。（三）每月由質(zhì)控科組織質(zhì)控員參加一次全院性的綜合質(zhì)量檢查及月底病案質(zhì)量抽查。二、科室質(zhì)控員的任職、培訓(xùn)及考核（一）質(zhì)控員任職人選必須是本院高年資、中級職稱以上的醫(yī)、技人員，且由本人申請，科室或病區(qū)推薦，不同專業(yè)的共建病區(qū)可以推薦12名質(zhì)控員；（二）質(zhì)控員任職上崗前須通過崗前培訓(xùn)，每次培訓(xùn)結(jié)束都要進(jìn)行當(dāng)場測試，所有培訓(xùn)課程結(jié)束后，再進(jìn)行考試。發(fā)生糾紛，科室相關(guān)人員不積極配合醫(yī)教科調(diào)查和調(diào)解的一次扣3分；1無故不參加醫(yī)院會議、學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)活動等一切活動通報(bào)并每人每次扣1分；1科室無業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃；有計(jì)劃，未執(zhí)行，扣2分一次扣1分。無病假單時間扣1分。病重（病危）患者，應(yīng)記錄病情、告知情況及患方簽名。六、處理處理及時、正確。四、體檢有一般情況、陽性體征及有助于鑒別診斷的主要陰性體征（?？茟?yīng)有針對性檢查），有必須的實(shí)驗(yàn)室及醫(yī)技檢查記錄。4門診秩序亂；病人分診不及時，分流欠佳或脫崗。5抽查20張住院卡，不合格（缺1項(xiàng)為不合格）。10門診診斷與出院診斷符合率≥90%。5不寫門診病歷者。二、病房醫(yī)療質(zhì)量住院病人的3天1周確診率，住院病人治愈率及疾病好轉(zhuǎn)率；急、危、重癥病人的搶救成功率；疑難病人、死亡病人的討論情況及討論定性率；三級查房制度的執(zhí)行情況及高年資醫(yī)生的指導(dǎo)、教學(xué)查房情況；病歷書寫質(zhì)量安全質(zhì)量；服務(wù)質(zhì)量，病人滿意度調(diào)查情況業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基培訓(xùn)情況其它三、存在主要問題及對醫(yī)院有什么要求或建議四、下一月努力方向附五： 一、門診醫(yī)療管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 100分標(biāo)準(zhǔn)要求標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分說明，堅(jiān)守崗位，無遲到早退，按時開診。單項(xiàng)缺陷如有兩項(xiàng)為乙級，則定為丙級病案。三、操作程序：１、首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選，存在單項(xiàng)否決所列缺陷的乙、丙級病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。（二）單病種：在直報(bào)網(wǎng)站每上報(bào)完成1例，獎勵上報(bào)人50元；應(yīng)報(bào)而未上報(bào)單病種的科室，每例扣罰科室績效200元。市社保中心進(jìn)行醫(yī)保年度考核，答題錯誤者，扣罰500元/題，科室護(hù)士長負(fù)管理連帶責(zé)任，扣罰：3個月職務(wù)津貼（3*800元）*錯題率（五題錯一題即1/5）。醫(yī)保年終考核，答題優(yōu)秀者，獎勵500元/人。用血科室醫(yī)務(wù)人員違反查對制度，出現(xiàn)輸血相關(guān)不良反應(yīng)事件，每例次處罰相關(guān)醫(yī)務(wù)人員300元。上級主管部門專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷的，按對應(yīng)缺陷類別扣罰獎金。 （2）遲交者扣科室50元/每份+10元/天/份。同時記入個人技術(shù)檔案，與年度考核、先進(jìn)選舉等掛鉤，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。第三步：各職能部門（醫(yī)教、護(hù)理、后勤等）對科室文件、記錄等相關(guān)內(nèi)容檢查。五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長效機(jī)制（一）規(guī)范并堅(jiān)持醫(yī)院工作例會制度１、定期參加院辦公會