【正文】 ：敗血癥的診治(病原學(xué)）；高膽紅素血癥的診治；溶血癥的診療；肺出血的診療；肺炎；靜脈髙營(yíng)養(yǎng)。，血胰島素及C肽測(cè)定；，有效性地防治及宣傳。（二）科室重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)；；(氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等〉；(燙傷、墜床、自殺、走失等）；；、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；(再次手術(shù))例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；；。（四）臨床路徑及單病種質(zhì)量控制參見相關(guān)衛(wèi)生部病種臨床路徑。；；。（二）科室重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)；；(氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等〉；(燙傷、墜床、自殺、走失等）；；、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；(再次手術(shù))例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；(急診內(nèi)鏡比率）；；。5. 超聲或CT導(dǎo)向下胰腺穿刺術(shù)；6. 經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPS)(可選)；7. 消化道動(dòng)力學(xué)測(cè)定(液體,固體)。8)非藥物心臟同步化治療(有適應(yīng)證)。8)平均住院日/住院費(fèi)用。；；。三、急診內(nèi)科考核標(biāo)準(zhǔn)：（一）科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)；；；；；^；%；%；%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；%；II. 甲級(jí)病例90%；%；≤10%，醫(yī)院感染率≤10%。五、輸血后及時(shí)復(fù)查相關(guān)的輔助檢查并做出輸血效果評(píng)價(jià)，在病程記錄中體現(xiàn)即可，不需要獨(dú)立書寫。圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓栓塞DVT（）、脊柱融合術(shù)（）、脊柱再融合術(shù)（）的病例。近期將發(fā)放單病種勞務(wù)費(fèi)并進(jìn)行培訓(xùn)。珠海市第二人民醫(yī)院2014年7月26日關(guān)于切實(shí)做好臨床路徑管理工作的通知各科室：根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2012]65號(hào)）和《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于切實(shí)做好臨床路徑管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]210號(hào)）精神，2009年至2012年為臨床路徑試點(diǎn)階段，2013年至2015年為臨床路徑推進(jìn)階段。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。各科室納入臨床路徑管理的患者在臨床處理過程中，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，將發(fā)生危急情況，如：生命體征，體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔的急劇變化等，應(yīng)立即組織搶救，實(shí)施小組按各自的病種特點(diǎn)，迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療手段，并自動(dòng)退出臨床路徑，同時(shí)將搶救過程和討論上報(bào)醫(yī)務(wù)科。在患者進(jìn)入臨床路徑前下發(fā)告知單，并與患者進(jìn)行良好的溝通。非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和總結(jié)；負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；在衛(wèi)生部下發(fā)的各病種臨床路徑的基礎(chǔ)上，根據(jù)本科室醫(yī)療實(shí)際情況，制定相關(guān)病種臨床路徑文本。我院上報(bào)的臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案已獲廣東省衛(wèi)生廳審批通過，并取得珠海市衛(wèi)生局臨床路徑管理委員會(huì)的認(rèn)可，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委文件精神，到2015年底需完成60個(gè)病種，涉及專業(yè)廣泛，工作任務(wù)繁重。能夠運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（四）每月召開一次質(zhì)控員例會(huì)，收集、整理質(zhì)控員反饋意見和建議，組織質(zhì)控員開展專題討論，制訂整改計(jì)劃和措施。綜合考評(píng)依據(jù)考試成績(jī)占40％，參加培訓(xùn)情況占40％，當(dāng)場(chǎng)測(cè)試成績(jī)占20％。1檢查各項(xiàng)文件記錄本，缺一項(xiàng) 記錄有缺陷一份扣2分1病歷考評(píng)出現(xiàn)丙級(jí)病歷 出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份扣2分1無正當(dāng)理由不書寫門診病歷 門診病歷有缺陷一次扣1分三份扣一分1特殊檢查等通知檢查科室未及時(shí)到場(chǎng)者，一次扣1分1各種化驗(yàn)特檢報(bào)告單無故不按時(shí)報(bào)送，一次扣1分；1各種化驗(yàn)及其他特檢報(bào)告錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、遺失、誤差懸殊或遺失標(biāo)本，造成病人再取標(biāo)本或重復(fù)檢查，由責(zé)任人承擔(dān)費(fèi)用并扣罰2分；常用藥品、器具等無故供應(yīng)中斷，無不良后果者按品種，每項(xiàng)1分2對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)或各職能部門所安排的工作不執(zhí)行又無特殊原因每人每次扣2分2住院病歷無任何差錯(cuò)一份獎(jiǎng)1分2門診病歷無任何差錯(cuò)一份獎(jiǎng)1分2三人以下檢查組及各種臨時(shí)性抽查確實(shí)未發(fā)現(xiàn)任何差錯(cuò)或缺陷；酌情獎(jiǎng)12分2每月或每季度大檢查確實(shí)未發(fā)現(xiàn)任何差錯(cuò)或缺陷獎(jiǎng)24分2堵塞他人重大事故，堵塞他人嚴(yán)重差錯(cuò)獎(jiǎng)5分獎(jiǎng)3分科室質(zhì)控員崗位考核管理辦法醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院賴以生存的保障。傳染病漏報(bào)扣12分。特殊檢查及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院必須有記錄。治療及處理意見均有記錄。20漏一項(xiàng)陽性體征扣5分，漏主要陰性體征扣3分。5?！叭饲榉健?、“人情假”、“人情診斷證明書”。5；脫崗者扣2分。（二）以下情況為乙級(jí)病歷：傳染病漏報(bào)，出院診斷未填寫，入院記錄缺本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師簽名，體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征，缺必要的?？苹蛑攸c(diǎn)檢查，遺漏診斷達(dá)到3個(gè)或以上，搶救病歷無搶救記錄，無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄，缺有創(chuàng)診療操作記錄，缺死亡討論記錄，1有陽性結(jié)果，無相應(yīng)處理和記錄，以至影響診斷與治療，1擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)，1病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄，1缺手術(shù)安全核查記錄（三人簽名），1缺出院(死亡)記錄，1缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報(bào)告單，1缺整頁病歷記錄造成病歷不完整，1缺特殊檢查（治療）同意書或有效簽名，1缺手術(shù)同意書或有效簽名，缺輸血同意書或有效簽名，2缺麻醉知情同意書或有效簽名，2２、經(jīng)篩選合格病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。以上標(biāo)準(zhǔn)自2015年1月1日起執(zhí)行。（社保中心考核每扣一分，扣罰醫(yī)院醫(yī)保保證金數(shù)萬元）六、藥學(xué)部扣罰：不規(guī)范處方及不合理用藥處方扣罰個(gè)人50元/份。（二）扣罰：結(jié)算方式選擇錯(cuò)誤，扣罰主管醫(yī)生300元/例，護(hù)士、結(jié)算人員50元/例。輸血科醫(yī)務(wù)人員違反輸血科相關(guān)工作制度出現(xiàn)差錯(cuò)，每例次處罰相關(guān)醫(yī)務(wù)人員50元；導(dǎo)致輸血相關(guān)不良反應(yīng)事件，每例次處罰相關(guān)醫(yī)務(wù)人員300元。二、各類不合格申請(qǐng)單處罰：所有不合格申請(qǐng)單扣罰20元/張+等額科室績(jī)效20元/張。乙級(jí)病歷：扣書寫者200元/份、上級(jí)醫(yī)生100元/份、質(zhì)控員50元/份、科主任50元/份。附件：醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)罰標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量管理考核檢查程序住院病歷質(zhì)量考核要點(diǎn)與方法科室質(zhì)控工作總結(jié)報(bào)告內(nèi)容門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及門(急)診病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)科室醫(yī)療質(zhì)量管理檢查評(píng)分表 二〇一四年十一月二十五日附一： 醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)罰標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)采取獎(jiǎng)罰制，醫(yī)院考核是針對(duì)科室，科室必須盡量?jī)冬F(xiàn)個(gè)人，不能確定個(gè)人的兌現(xiàn)科室。（六）分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。第四步：綜合評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)總體質(zhì)量管理情況，指出問題，提出整改要求。２、定期參加院周會(huì)，公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況，提出整改措施。２、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。 每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與獎(jiǎng)金掛鉤。 對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。 三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案（2014年修訂）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。健全質(zhì)量管理及四級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系 醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，形成院級(jí)質(zhì)控、部門質(zhì)控、科級(jí)質(zhì)控、個(gè)人質(zhì)控的四級(jí)質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。 定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（三）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組長(zhǎng)：科主任副組長(zhǎng)：科護(hù)士長(zhǎng)成員：質(zhì)控員、質(zhì)控員助理科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。３、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：病歷書寫制度及規(guī)范危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度術(shù)前討論及手術(shù)審批制度手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度手術(shù)分級(jí)管理制度“危急值”報(bào)告制度醫(yī)囑制度會(huì)診制度值班及交班制度危重、疑難病例及死亡病例討論制度醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度傳染病登記及報(bào)告制度臨床用血審核制度查對(duì)制度等４、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。３、每季度召開一次院務(wù)會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，藥事管理委員會(huì)，各職能部門負(fù)責(zé)人匯報(bào)工作開展情況與存在問題。各職能科室做好記錄。（七）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法?？剖邑?fù)責(zé)人對(duì)科室工作負(fù)有連帶責(zé)任，凡科室扣罰，科主任與護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)部分責(zé)任。丙級(jí)病歷：扣書寫者500元/份、上級(jí)醫(yī)生300元/份、質(zhì)控員100元/份、科主任100元/份。以上申請(qǐng)單連續(xù)三個(gè)月不合格者另扣罰50元。輸血科醫(yī)務(wù)人員未及時(shí)定血型、配血、按規(guī)定發(fā)血，導(dǎo)致臨床救治失敗，每例次處罰相關(guān)醫(yī)務(wù)人員300元。出院診斷電腦輸入錯(cuò)誤，扣罰醫(yī)生、護(hù)士50元/例。七、醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)獎(jiǎng)罰：四級(jí)事件獎(jiǎng)勵(lì)50元/例，三級(jí)事件獎(jiǎng)勵(lì)100元/份。附二： 醫(yī)療質(zhì)量管理考核檢查程序根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理考核檢查細(xì)則，各職能部門在以下檢查過程中對(duì)照分值，詳細(xì)做好以下記錄：各職能部門聯(lián)合檢查，每月不定期進(jìn)行23次，檢查結(jié)果登記；各職能部門對(duì)各科室、院內(nèi)職工、病人及家屬等反映的問題隨時(shí)登記；各職能部門對(duì)院長(zhǎng)業(yè)務(wù)、行政查房所發(fā)現(xiàn)的問題做好登記；質(zhì)控部、醫(yī)保辦不定期對(duì)出院的或運(yùn)行的病歷進(jìn)行抽查評(píng)分、記錄；各種學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、會(huì)議、活動(dòng)等情況的簽名、記錄；每天總值班所檢查、登記的、反映的問題；每年度組織一次醫(yī)療質(zhì)量大檢查，病歷質(zhì)量評(píng)比，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)全部人員參加，各職能部門做好考評(píng)登記；每月將以上所有檢查登記結(jié)果進(jìn)行匯總，在質(zhì)量管理例會(huì)上通報(bào)，各科室進(jìn)行整改，每月將以上所有考評(píng)登記結(jié)果進(jìn)行匯總，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。醫(yī)療、護(hù)理文書質(zhì)量各設(shè)百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)３、對(duì)每一書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不超過本書寫項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。五、經(jīng)篩選合格病歷百分制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表。，不得以下級(jí)醫(yī)生頂替。5每發(fā)現(xiàn)一次扣1分。、準(zhǔn)確，漏報(bào)率為0.5每漏報(bào)1例扣2分；遲報(bào)1例扣1分。5做不到者。5。漏檢查記錄扣2分。必要的輔助檢查。應(yīng)記錄病假單時(shí)間。八、病歷書寫項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確，字跡清楚，文字簡(jiǎn)練，醫(yī)療術(shù)語正確。為進(jìn)一步完善醫(yī)院的質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)質(zhì)控隊(duì)伍的建設(shè)與管理，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際特制定科室質(zhì)控員崗位考核管理辦法。綜合考評(píng)成績(jī)合格者，醫(yī)院正式下任職文件。（五）定期組織質(zhì)控員參加質(zhì)量管理知識(shí)講座，不斷更新或提高質(zhì)控員管理意識(shí)和水平。認(rèn)真就上述工作書寫科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄。經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究，參照衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》制定我院臨床路徑管理實(shí)施細(xì)則如下：一、組織架構(gòu)及管理職責(zé)（一）臨床路徑管理委員會(huì)：由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。根據(jù)臨床路徑管理工作的實(shí)際需要對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整，提供臨床路徑管理所需工作條件和必備設(shè)施。臨床路徑文本的制定：根據(jù)本院實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。三、臨床路徑的實(shí)施實(shí)施條件：實(shí)施臨床路徑的科室當(dāng)具備以下條件：（1）以病人為中心的服務(wù)準(zhǔn)則；（2）臨床路徑文本的診療項(xiàng)目的可及性、連續(xù)性有保障；（3）與相關(guān)科室協(xié)調(diào)，有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（4）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（5）具備緊急情況處置和警告值管理制度能力評(píng)估。變異處理：臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。規(guī)定2013年底需完成42個(gè)病種，2014年底需完成50個(gè)病種，2015年底需完成60個(gè)病種。質(zhì)控部二〇一四年七月十五日單病種舊網(wǎng)址：，單病種新網(wǎng)址： 7月份數(shù)據(jù)在新網(wǎng)址填報(bào)病種名稱用戶名密碼相關(guān)科室管理員急性心肌梗死AMI440000021U01123456心血管內(nèi)科彭國(guó)順心力衰竭HF440000021U02住院社區(qū)獲得性肺炎CAP440000021U03123456呼吸內(nèi)科忽景泰吳懷敏髖關(guān)節(jié)置換術(shù)Hip440000021U04123456骨一科關(guān)俊