【正文】 的診斷和治療(腦電圖、CT、B超、視覺、聽覺、體感誘發(fā)電位檢查〉；(包括腎穿、病理檢査）。（二）科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)；；(氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等〉；(燙傷、墜床、自殺、走失等）；；、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；(再次手術(shù))例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；；。五、感染內(nèi)科考核標(biāo)準(zhǔn)（一）科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)；；；；；%；%；%；%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；%%；%；≤10%，醫(yī)院感染率≤10%。；；。(TAE)(放射科導(dǎo)管造影）；；(可配合肝膽外科)；,PTCD；；。2)到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑。四、急診外科考核標(biāo)準(zhǔn)：（一）科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)；；；；%；≤3天；%；%；%；%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；%；%；%；≤10%，醫(yī)院感染率≤10%；%，無菌手術(shù)切口感染率≤%；≥85%；≥60%。1.*為確保我院臨床路徑管理工作取得實(shí)效，分步驟、分階段逐步擴(kuò)大病種，基于電子病歷系統(tǒng)原因，我院先遴選23個(gè)專業(yè)，63個(gè)臨床路徑病種（詳見附件），相關(guān)科室可按進(jìn)度要求逐步完成。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：（1）記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明。參照衛(wèi)生部制定的病種臨床路徑文本執(zhí)行。主 任：謝建軍副主任：劉志龍秘書長：陳松成 員：王岳屏、姚晉林、高金姣、李翠萍、招艷、王曦、付旻、周吉文、賀獻(xiàn)芝、周波、王衛(wèi)、段素靜、彭蔚芳、潘惠妮、熊大芾、胡惠民、王清、汪永強(qiáng)、曾志宇、李惠玲、張平、杜振亞、紀(jì)青、趙紅、吳小暉、唐喜軍、曹志星。（六）每季度出版一期電子版《醫(yī)護(hù)質(zhì)量信息簡報(bào)》，分析全院醫(yī)療質(zhì)量狀況，報(bào)道科室、質(zhì)控員開展質(zhì)控活動(dòng)情況及醫(yī)院下一步工作計(jì)劃與重點(diǎn)等，幫助全院人員理解并配合質(zhì)控員開展的各項(xiàng)質(zhì)量管理活動(dòng)。一、科室質(zhì)控員的崗位職責(zé)（一）協(xié)助科室主任做好本科室醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理，每天及時(shí)審簽本科室出院病歷，每月組織開展本科室或病區(qū)的自查自糾活動(dòng)，重點(diǎn)檢查科室醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況。法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告時(shí)間。五、診斷有診斷或初步診斷。（組）有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，定期學(xué)習(xí)，有記錄。、特殊檢查申請(qǐng)單合格率100%。附四： 科室質(zhì)控工作每月總結(jié)報(bào)告內(nèi)容一、門診醫(yī)療質(zhì)量；門診病人診斷質(zhì)量（門診診斷與出院診斷符合率）。每一季度對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析，形成醫(yī)院質(zhì)量簡報(bào)。醫(yī)保出院病歷首頁未填醫(yī)?？ㄌ?hào)、付費(fèi)方式等缺項(xiàng)，及其他生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)病歷書寫違規(guī)，扣罰主管醫(yī)生50元/本病歷。三、防保科相關(guān)處罰：不合格傳染病報(bào)告卡記錄表：傳染病報(bào)告卡“漏報(bào)”一例扣首診醫(yī)師50元/例+等額科室績效50元/例；“遲報(bào)”一例扣首診醫(yī)師20元/例+等額科室績效20元/例；“缺項(xiàng)”一例扣首診醫(yī)師10元/例+等額科室績效10元/例。一、病歷質(zhì)控：(一) 獎(jiǎng)勵(lì)：出院病歷（分四類：20份以下，2150份，51100份之間，100份以上）20份以下的一次性上架率＞80%的科室，獎(jiǎng)勵(lì)100元/科室；2150份之間的一次性上架率＞75%的科室，獎(jiǎng)勵(lì)200元/科室；51100份之間的一次性上架率＞75%的科室，獎(jiǎng)勵(lì)500元/科室；100份以上的一次性上架率＞75%的科室，獎(jiǎng)勵(lì)800元/科室。（三）醫(yī)務(wù)部、科教部、質(zhì)控部、護(hù)理部單獨(dú)或配合業(yè)務(wù)院長進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量督導(dǎo)：一次/周，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)，病歷質(zhì)量（具體見附則）。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。 對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會(huì)審議。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢(shì)、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢(shì)，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。 掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。四、健全規(guī)章制度及各項(xiàng)操作規(guī)程：１、組織各臨床學(xué)科參照國內(nèi)外本學(xué)科進(jìn)展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南（Guideline），制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動(dòng)以診療指南為指導(dǎo)的規(guī)范化醫(yī)療活動(dòng)。第三步：各職能部門（醫(yī)教、護(hù)理、后勤等）對(duì)科室文件、記錄等相關(guān)內(nèi)容檢查。同時(shí)記入個(gè)人技術(shù)檔案，與年度考核、先進(jìn)選舉等掛鉤，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。上級(jí)主管部門專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷的，按對(duì)應(yīng)缺陷類別扣罰獎(jiǎng)金。醫(yī)保年終考核，答題優(yōu)秀者，獎(jiǎng)勵(lì)500元/人。（二）單病種：在直報(bào)網(wǎng)站每上報(bào)完成1例，獎(jiǎng)勵(lì)上報(bào)人50元；應(yīng)報(bào)而未上報(bào)單病種的科室，每例扣罰科室績效200元。單項(xiàng)缺陷如有兩項(xiàng)為乙級(jí)，則定為丙級(jí)病案。5不寫門診病歷者。5抽查20張住院卡，不合格（缺1項(xiàng)為不合格）。四、體檢有一般情況、陽性體征及有助于鑒別診斷的主要陰性體征（?？茟?yīng)有針對(duì)性檢查），有必須的實(shí)驗(yàn)室及醫(yī)技檢查記錄。病重（病危）患者，應(yīng)記錄病情、告知情況及患方簽名。發(fā)生糾紛，科室相關(guān)人員不積極配合醫(yī)教科調(diào)查和調(diào)解的一次扣3分；1無故不參加醫(yī)院會(huì)議、學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)活動(dòng)等一切活動(dòng)通報(bào)并每人每次扣1分；1科室無業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃；有計(jì)劃，未執(zhí)行，扣2分一次扣1分。（三）每月由質(zhì)控科組織質(zhì)控員參加一次全院性的綜合質(zhì)量檢查及月底病案質(zhì)量抽查。臨床路徑管理實(shí)施細(xì)則（2014年修訂版）為了規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部組織制定了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理工作。診療項(xiàng)目：臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目：醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。警告值是指患者在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。及時(shí)與臨床實(shí)施小組溝通，共同完成相關(guān)信息資料的獲得和統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)現(xiàn)臨床路徑病歷、病案指標(biāo)的單列統(tǒng)計(jì)：醫(yī)院信息系統(tǒng)能準(zhǔn)確反映的內(nèi)容：①患者病歷信息 ②藥品及耗材信息 ③患者住院階段質(zhì)量控制信息 ④患者費(fèi)用信息 ⑤信息匯總本實(shí)施細(xì)則自發(fā)布之日起施行。，系統(tǒng)給予提示，不允許填寫。（二）科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)；(氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；(燙傷、墜床、自殺、走失等）；；(手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率）；(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；；。7)為患者提供急性心肌梗死(AMI)健康教育。（三）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)【三級(jí)重點(diǎn)專科】，內(nèi)分泌試驗(yàn)；(肝血管造影)；，腹腔鏡診療(可配合外科)；:食管靜脈曲張出血硬化療法：急診內(nèi)鏡止血術(shù)；黏膜切除法(早期胃、結(jié)腸癌)(可選）；乳頭肌切開取石，膽道內(nèi)外引流術(shù)；食管狹窄擴(kuò)張術(shù)，內(nèi)支架置放術(shù)(可選)。4)抗菌藥物時(shí)機(jī)。；；(肌酐清除率，尿蛋白分析)；(濃縮等)檢查?！救?jí)一般專科】，高鈣及低鈣血癥診治；，高血壓危象，垂體卒中的診治；；:血皮質(zhì)醇，醛固酮；，17酮皮質(zhì)類固醇；(VMA)；；；(HABLC)。（四）臨床路徑及單病種質(zhì)量控制參見相關(guān)衛(wèi)生部病種臨床路徑（五）兒科專業(yè)參考項(xiàng)目；；；十、皮膚科考核標(biāo)準(zhǔn)（一）科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)；；；；；%；%；%；%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；%%；%；≤10%，醫(yī)院感染率≤10%。（三）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)【三級(jí)重點(diǎn)專科】；；；；、罕見血液病診斷；(包括MIC分型)。（五）呼吸專業(yè)參考項(xiàng)目；；；；；；；；；。（三）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)【三級(jí)重點(diǎn)?？啤?；；，管理科學(xué)的呼吸監(jiān)護(hù)室；(包括多種機(jī)械通氣形式)；(包括檢査、血流灌注、通氣掃描、抗凝及溶栓治療等)；；；；(PAI)；（SAS）；；。9)為患者提供:心力衰竭(HF)健康教育?！救?jí)一般?？啤?Holter，食管調(diào)搏）(可選）(踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，活動(dòng)平板試驗(yàn)）（四）臨床路徑及單病種質(zhì)量控制1)到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)。以上規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。質(zhì)控部二〇一四年七月十五日單病種舊網(wǎng)址：，單病種新網(wǎng)址： 7月份數(shù)據(jù)在新網(wǎng)址填報(bào)病種名稱用戶名密碼相關(guān)科室管理員急性心肌梗死AMI440000021U01123456心血管內(nèi)科彭國順心力衰竭HF440000021U02住院社區(qū)獲得性肺炎CAP440000021U03123456呼吸內(nèi)科忽景泰吳懷敏髖關(guān)節(jié)置換術(shù)Hip440000021U04123456骨一科關(guān)俊杰骨二科代波膝關(guān)節(jié)置換術(shù)Knee440000021U05123456骨一科關(guān)俊杰骨二科代波腦梗死STK440000021U06123456神經(jīng)內(nèi)科吳保興冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)CABG440000021U07123456心胸外科薛瑞兒童肺炎CAP2440000021U08123456兒內(nèi)科梁志偉圍手術(shù)期預(yù)防感染PIP（inf）440000021U09123456骨一科關(guān)俊杰骨二科代波普外科李曉峰神經(jīng)外科譚興實(shí)婦科鄺愛華心胸外科薛瑞剖宮產(chǎn)CS440000021u10123456產(chǎn)科徐小云慢性阻塞性肺疾病COPD440000021u11123456呼吸科忽景泰吳懷敏圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓栓塞DVT440000021u12123456骨一科關(guān)俊杰骨二科代波心胸外科薛瑞神經(jīng)外科譚興實(shí)ICU黃書哲病種名稱疾病編碼（ICD10）無需上報(bào)內(nèi)容急性心肌梗死AMI～、（）（）（）（）心力衰竭HF、Ⅰ、Ⅱ級(jí)的病例（）、異位妊娠或葡萄胎妊娠（O00～O0）（） （I15）（心臟起搏、除顫等輔助裝置，～）住院社區(qū)獲得性肺炎CAPJ13～J1J18（VAP）（HCAP）（HAP）、矽肺不能除外者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)Hip（ICD10）～、～、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)Knee（ICD10）～、～、腦梗死STK～，～冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)CABG主要診斷疾病編碼（ICD10）、～兒童肺炎CAP2J13～J1J18，～12個(gè)月嬰兒肺炎（VAP）（HAP）圍手術(shù)期預(yù)防感染PIP（inf）、～、～剖宮產(chǎn)CS第一診斷為首選治療方案符合子宮剖宮產(chǎn)術(shù)（、）者1.*臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。三、臨床路徑的實(shí)施實(shí)施條件：實(shí)施臨床路徑的科室當(dāng)具備以下條件：（1）以病人為中心的服務(wù)準(zhǔn)則；（2）臨床路徑文本的診療項(xiàng)目的可及性、連續(xù)性有保障；（3）與相關(guān)科室協(xié)調(diào)，有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（4）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（5）具備緊急情況處置和警告值管理制度能力評(píng)估。根據(jù)臨床路徑管理工作的實(shí)際需要對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整，提供臨床路徑管理所需工作條件和必備設(shè)施。認(rèn)真就上述工作書寫科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄。綜合考評(píng)成績合格者，醫(yī)院正式下任職文件。八、病歷書寫項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確，字跡清楚，文字簡練，醫(yī)療術(shù)語正確。必要的輔助檢查。5。、準(zhǔn)確，漏報(bào)率為0.5每漏報(bào)1例扣2分；遲報(bào)1例扣1分。，不得以下級(jí)醫(yī)生頂替。醫(yī)療、護(hù)理文書質(zhì)量各設(shè)百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)３、對(duì)每一書寫項(xiàng)目內(nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不超過本書寫項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。七、醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)獎(jiǎng)罰：四級(jí)事件獎(jiǎng)勵(lì)50元/例，三級(jí)事件獎(jiǎng)勵(lì)100元/份。輸血科醫(yī)務(wù)人員未及時(shí)定血型、配血、按規(guī)定發(fā)血，導(dǎo)致臨床救治失敗，每例次處罰相關(guān)醫(yī)務(wù)人員300元。丙級(jí)病歷：扣書寫者500元/份、上級(jí)醫(yī)生300元/份、質(zhì)控員100元/份、科主任100元/份。（七）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。３、每季度召開一次院務(wù)會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)