【正文】 深靜脈血栓栓塞DVT440000021u12123456骨一科關(guān)俊杰骨二科代波心胸外科薛瑞神經(jīng)外科譚興實ICU黃書哲病種名稱疾病編碼（ICD10）無需上報內(nèi)容急性心肌梗死AMI～、（）（）（）（）心力衰竭HF、Ⅰ、Ⅱ級的病例（）、異位妊娠或葡萄胎妊娠（O00～O0）（） （I15）（心臟起搏、除顫等輔助裝置，～）住院社區(qū)獲得性肺炎CAPJ13～J1J18（VAP）（HCAP）（HAP）、矽肺不能除外者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)Hip（ICD10）～、～、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)Knee（ICD10）～、～、腦梗死STK～，～冠狀動脈旁路移植術(shù)CABG主要診斷疾病編碼（ICD10）、～兒童肺炎CAP2J13～J1J18，～12個月嬰兒肺炎（VAP）（HAP）圍手術(shù)期預(yù)防感染PIP（inf）、～、～剖宮產(chǎn)CS第一診斷為首選治療方案符合子宮剖宮產(chǎn)術(shù)（、）者1.*附件：臨床路徑病種目錄質(zhì)控部二〇一三年十一月五日附件：臨床路徑病種目錄科室疾病名稱科室疾病名稱心內(nèi)科急性ST段抬高心肌梗死呼吸內(nèi)科社區(qū)獲得性肺炎不穩(wěn)定性心絞痛介入治療結(jié)核性胸膜炎慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療支氣管擴張癥陣發(fā)性室上性心動過速介入治療慢性支氣管炎消化內(nèi)科胃十二指腸潰瘍內(nèi)分泌科2型糖尿病輕癥急性胰腺炎Graves病神經(jīng)內(nèi)科腦出血腎臟內(nèi)科終末期腎臟病短暫性腦缺血發(fā)作急性腎盂腎炎癲癇原發(fā)性腎病綜合癥腫瘤血液特發(fā)性血小板減少性紫癜兒科輪狀病毒腸炎新生兒科母嬰ABO：因單病種上報網(wǎng)站更新，從本月起，需在新網(wǎng)址填報。規(guī)定2013年底需完成42個病種，2014年底需完成50個病種，2015年底需完成60個病種。（3）非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當包括以下內(nèi)容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導評價小組。（4）討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。變異處理：臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。退出路徑：進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當退出臨床路徑：（1）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；（2）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（3）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（4）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。三、臨床路徑的實施實施條件：實施臨床路徑的科室當具備以下條件：（1）以病人為中心的服務(wù)準則；（2）臨床路徑文本的診療項目的可及性、連續(xù)性有保障；（3）與相關(guān)科室協(xié)調(diào)，有良好的流程管理文本和訓練；（4）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（5）具備緊急情況處置和警告值管理制度能力評估。參照衛(wèi)生部制定的病種臨床路徑執(zhí)行。臨床路徑文本的制定：根據(jù)本院實際情況，遵循循證醫(yī)學原則，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑實施的建議，并書面上報實施小組和指導評價小組。根據(jù)臨床路徑管理工作的實際需要對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整，提供臨床路徑管理所需工作條件和必備設(shè)施。組長：劉志龍副組長：陳松成 員：王岳屏、姚晉林、高金姣、招艷、唐喜軍、曹志星、吳小暉、王曦、付旻、李翠萍指導評價小組職責：對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導；制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。經(jīng)院領(lǐng)導研究，參照衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床路徑管理指導原則》制定我院臨床路徑管理實施細則如下：一、組織架構(gòu)及管理職責（一）臨床路徑管理委員會：由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔任正、副主任，相關(guān)職能部門負責人和臨床專家任成員。組織科室醫(yī)師的質(zhì)量與安全培訓（制定培訓計劃、課件、執(zhí)行考核、應(yīng)急演練等）。認真就上述工作書寫科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄。手術(shù)科室的質(zhì)控員需監(jiān)督本科室手術(shù)病人的各項知情同意書簽署情況、手術(shù)安全核查表填寫情況、術(shù)前準備情況、術(shù)后處理情況等；審簽本科室出院病歷，及當日歸檔病歷。（五）定期組織質(zhì)控員參加質(zhì)量管理知識講座，不斷更新或提高質(zhì)控員管理意識和水平。三、科室質(zhì)控員的日常管理（一）醫(yī)院統(tǒng)一制作質(zhì)控小組活動記錄本、醫(yī)療質(zhì)量檢查登記本以及各類質(zhì)量檢查考評表。綜合考評成績合格者，醫(yī)院正式下任職文件。（四）每月按時填報科室或病區(qū)質(zhì)控工作月報表，認真填寫本病區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄本，匯報本科室和個人開展質(zhì)控活動情況。為進一步完善醫(yī)院的質(zhì)量管理體系，加強質(zhì)控隊伍的建設(shè)與管理，結(jié)合醫(yī)院實際特制定科室質(zhì)控員崗位考核管理辦法。3無醫(yī)師簽名扣3分。八、病歷書寫項目填寫齊全、準確，字跡清楚，文字簡練，醫(yī)療術(shù)語正確。無告知情況扣2分。應(yīng)記錄病假單時間。七、其他急、危重患者必須有體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征記錄及意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等。必要的輔助檢查。10缺診斷扣10分，“待查”無措施或建議扣5分。漏檢查記錄扣2分。三、病史現(xiàn)病史重點突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個人史和家族史或其他有意義的病史）復(fù)診病人應(yīng)有病情變化及相關(guān)治療記錄。5。4未達到要求者扣1分。5做不到者。5未達到要求者扣2分。、準確，漏報率為0.5每漏報1例扣2分；遲報1例扣1分。5達不到要求者扣2分（每次抽查20張）。5每發(fā)現(xiàn)一次扣1分。，接診后必須做到診治處理完善，非本科疾病應(yīng)請有關(guān)科室醫(yī)生會診，不得只開檢查單，不作處理或推諉病人。，不得以下級醫(yī)生頂替。書寫質(zhì)量；包括門診病歷書寫合格率，處方書寫合格率，各種檢查、申請單書寫齊全率，疫情報告正確率，登記完整率，門診日志記錄合格率等。五、經(jīng)篩選合格病歷百分制評分標準見住院病歷質(zhì)量檢查評分表。四、病歷存在重大缺陷判定方法：病歷中存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者，可單項否決判定為乙、丙級病歷。醫(yī)療、護理文書質(zhì)量各設(shè)百分制進行評價３、對每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加的計分辦法，最高不超過本書寫項目的標準分值。二、適用范圍：適用于對醫(yī)療機構(gòu)的住院病歷質(zhì)量評價，包括對病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價及終末質(zhì)量評價。附二： 醫(yī)療質(zhì)量管理考核檢查程序根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理考核檢查細則，各職能部門在以下檢查過程中對照分值，詳細做好以下記錄：各職能部門聯(lián)合檢查，每月不定期進行23次，檢查結(jié)果登記；各職能部門對各科室、院內(nèi)職工、病人及家屬等反映的問題隨時登記；各職能部門對院長業(yè)務(wù)、行政查房所發(fā)現(xiàn)的問題做好登記；質(zhì)控部、醫(yī)保辦不定期對出院的或運行的病歷進行抽查評分、記錄；各種學習、培訓、會議、活動等情況的簽名、記錄；每天總值班所檢查、登記的、反映的問題；每年度組織一次醫(yī)療質(zhì)量大檢查，病歷質(zhì)量評比，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會全部人員參加，各職能部門做好考評登記；每月將以上所有檢查登記結(jié)果進行匯總，在質(zhì)量管理例會上通報，各科室進行整改，每月將以上所有考評登記結(jié)果進行匯總，嚴格獎懲。監(jiān)測產(chǎn)科及新生兒科、兒科純母乳喂養(yǎng)率80%,每低于1個百分點，扣罰科室200元。七、醫(yī)療安全（不良）事件上報獎罰：四級事件獎勵50元/例，三級事件獎勵100元/份。醫(yī)保處方書寫不規(guī)范（填寫漏項）及不合格處方（大處方、超量處方、超常處方），每份扣罰個人30元。出院診斷電腦輸入錯誤，扣罰醫(yī)生、護士50元/例。已申請交叉配血，未使用造成浪費的科室，扣罰等額血液費用。輸血科醫(yī)務(wù)人員未及時定血型、配血、按規(guī)定發(fā)血，導致臨床救治失敗，每例次處罰相關(guān)醫(yī)務(wù)人員300元。五、輸血科扣罰：不合理輸血（輸血適應(yīng)癥掌握不當）每例次處罰決策的上級醫(yī)生100元。以上申請單連續(xù)三個月不合格者另扣罰50元。出院病歷一次性上架率低于總平均值的科室，扣罰獎金500元/科室。丙級病歷：扣書寫者500元/份、上級醫(yī)生300元/份、質(zhì)控員100元/份、科主任100元/份。一次性合格病歷質(zhì)控獎勵相關(guān)質(zhì)控員4元/份?？剖邑撠熑藢剖夜ぷ髫撚羞B帶責任，凡科室扣罰，科主任與護士長承擔部分責任。六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。（七）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。（五）醫(yī)務(wù)部、科教部定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關(guān)。各職能科室做好記錄。查房內(nèi)容：病例或病歷抽查； 現(xiàn)場抽查或考察； 文件，記錄檢查；典型調(diào)查；臨床醫(yī)療質(zhì)量查房的程序（分四步）：第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量；具體程序是：（1）住院醫(yī)師報告病歷；（2）主治醫(yī)師分析病歷；（3）提問、檢查和答辯；（4）由科主任作小結(jié)；第二步：科主任、護士長匯報工作。３、每季度召開一次院務(wù)會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，藥事管理委員會，各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。抓好急診、手術(shù)、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個重要環(huán)節(jié)。３、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：病歷書寫制度及規(guī)范危急重癥搶救制度及首診責任制三級醫(yī)師負責制及查房制度術(shù)前討論及手術(shù)審批制度手術(shù)安全核查及手術(shù)風險評估制度手術(shù)分級管理制度“危急值”報告制度醫(yī)囑制度會診制度值班及交班制度危重、疑難病例及死亡病例討論制度醫(yī)療安全（不良）事件報告制度傳染病登記及報告制度臨床用血審核制度查對制度等４、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。 （4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。（三）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組長：科主任副組長：科護士長成員：質(zhì)控員、質(zhì)控員助理科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。 定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。 定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。健全質(zhì)量管理及四級質(zhì)量監(jiān)督考核體系 醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，形成院級質(zhì)控、部門質(zhì)控、科級質(zhì)控、個人質(zhì)控的四級質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。二、目標：逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案（2014年修訂）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。 三、委員會職責 教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。 對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質(zhì)量控制方案、實施細則，并認真落實執(zhí)行。 每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與獎金掛鉤。 （3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。２、嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。６、特別警惕重點醫(yī)療場所、重點環(huán)節(jié)、重點病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。２、定期參加院周會，公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況，提出整改措施。（二）分管院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。第四步：綜合評價：評價總體質(zhì)量管理情況，指出問題，提出整改要求。（四）全院業(yè)務(wù)學習及培訓：每月12次，由科教部和護理部共同組織。（六）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（八）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)。附件：醫(yī)療質(zhì)量獎罰標準醫(yī)療質(zhì)量管理考核檢查程序住院病歷質(zhì)量考核要點與方法科室質(zhì)控工作總結(jié)報告內(nèi)容門診醫(yī)療質(zhì)量考核標準及門(急)診病歷質(zhì)量考評標準科室醫(yī)療質(zhì)量管理檢查評分表 二〇一四年十一月二十五日