【正文】 七、認真鉆研業(yè)務，不斷提高技術(shù)水平，做好教學科研工作，按時給進修人員進行講座輔導。進修人員未經(jīng)批準不得單獨操作儀器，以防損壞。十二、儀器室內(nèi)應保持整齊、清潔，要經(jīng)常注意門、窗、水、電的關(guān)閉，下班前仔細檢查，以確保安全。收回時，由保管科室檢查無誤，方可保管。儀器屬公用資產(chǎn)，應專管公用，任何人不準以任何借口作為私有財產(chǎn)有財產(chǎn)壟斷使用。（四）無論何種事故發(fā)生后，都要立即組織事故分析。若發(fā)現(xiàn)儀器損壞或發(fā)生意外故障，應立即查明原因和責任，如系違章操作所致，要立即報告醫(yī)務科及器械科，視情節(jié)輕重進行賠償或進一步追究責任。儀器損壞需修理者，可按規(guī)定將修理單逐項填寫清楚，輕便儀器送器械科修理；不宜搬動者，將修理單送去，由器械科維修人員簽收并注明修復日期，按時交付使用。三、儀器使用人員要嚴格按照儀器的技術(shù)標準、說明書和操作規(guī)程進行操作。二、新進儀器設(shè)備在使用前要由器械科負責驗收、調(diào)試、安裝。四、各種資料一律不得外借，需查閱時應事先征得有關(guān)領(lǐng)導同意。維修人員平時常深入科室進行檢修。六、器械庫要按照器械的性質(zhì)分類保管，要求帳物相符。貴重儀器應會同有關(guān)科室人員進行考察、匯報、論證采購。十、對廣大醫(yī)務人員進行預防院內(nèi)感染知識的培訓和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導工作。六、經(jīng)常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學的檢驗結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學依據(jù)。二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院病人感染率。 三、高壓消毒鍋要定期檢查，鑒定消毒效果，發(fā)現(xiàn)故障或未達到效果時，應即時維修找出原因，對維修工作要有記錄。二十七、 供應室消毒隔離制度一、嚴格劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。九、每月對各項滅菌項目進行細菌監(jiān)測，每月對工作人員作細菌培養(yǎng)，并做好記錄。 五、巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品．應符合無菌操作要求。 三、對感染和特異性感染等手術(shù)，所用的器械、敷料等用物要有嚴格消毒處理措施。 八、特殊感染、乙肝HBsAg（＋）病人所用針頭、針管、輸液器等應單獨浸泡處理，實行“雙消毒。打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用時，應無菌保持24小時有效。 二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。 六、消毒鑷子及容器應配套使用，每周更換消毒液及容器二次。醫(yī)務人員的手要經(jīng)常消毒，每月監(jiān)測一次，細菌總數(shù)不超過5個／cm2。 二十四、 注射、輸液室消毒隔離制度一、注射室工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作原則，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。污染嚴重時隨時更換。 四、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要用化學消毒劑溶液噴霧消毒．用過的敷料要燒毀，對其被褥，衣服必須高壓消毒，醫(yī)護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。 三、傳染病人應在指定的范圍內(nèi)活動，不準亂串病室及外出。換藥用具應先消毒處理，再進行清洗、滅菌。 十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。病人用過后的器械、被服、房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料要燒毀。到他科診療時，應做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應進行終末消毒。 八、出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應更換．用具應消毒。 四、病房應定時通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。二十二、 消毒隔離制度一、醫(yī)務人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應脫去工作服。護理人員按醫(yī)囑進行治療。 （二）建立“家庭病床一覽表”，包括姓名、性別、年齡、診斷、建床日期、住址。二十一、 家庭病床管理制度一、家庭病床主要為所轄地段區(qū)域內(nèi)的病員提供方便。 四、預防保健科疫情管理員，每天收集疫情，分類登記，報告有關(guān)防疫站，按期上報旬報表，每月25日至30日下科室核對疫情，檢查漏報、遲報情況并更正誤報，然后匯總、統(tǒng)計、上報、存檔備查，并注意保密。 七、為隨時參加搶救呼吸、心跳驟停等危重病人，應做好人員值班、操作技術(shù)、急救器械等方面的訓練和準備工作。危重和全麻的病員，麻醉者應親自護送到床，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。 三、麻醉者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。進行定期消毒高壓艙室，嚴禁存放個人物品及其它無關(guān)物品。 六、治療前應對艙體各部進行檢查，治療后進行保養(yǎng)，使各種設(shè)備處于良好工作狀態(tài)。不準帶易產(chǎn)生靜電火花物品進艙。十八、 高壓氧療科工作制度一、醫(yī)務人員必須熟練掌握高壓艙主要設(shè)備裝置的使用、維修、保養(yǎng)和操作方法，絕對保證治療安全。其它門診醫(yī)生有事要向組長或分管門診主任請假。 四、業(yè)務學習要實行簽到制度。 二、各科的業(yè)務學習計劃及執(zhí)行情況包括學習內(nèi)容、地點、主持人報醫(yī)務科，醫(yī)務科定期檢查并抽查個人學習筆記，根據(jù)各科執(zhí)行情況記分。轉(zhuǎn)出科應派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。較重病人轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送。應出院而不愿出院者，應通知有關(guān)部門接回或由醫(yī)院送回。如病情危重者，由急診或門診醫(yī)師或護士護送至病房，并詳細交待有關(guān)事宜。 二、病人住院應登記聯(lián)系人姓名、住址、電話號碼，入院后，醫(yī)務人員要主動、熱情地接待并介紹住院規(guī)則和病房有關(guān)制度。必須嚴格遵守保護性醫(yī)療措施。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負責。 四、差錯、事故發(fā)生后，醫(yī)務科護理部及其它有關(guān)部門，要認真調(diào)查事發(fā)的詳細經(jīng)過，并必須于當班或當時完成調(diào)查經(jīng)過（含討論），盡快做出準確的科學結(jié)論。發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療事故后，應立即組織搶救，并報告醫(yī)務科、院領(lǐng)導。十四、 差錯、事故登記報告處理制度一、醫(yī)務科、護理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應建立醫(yī)療差錯、事故登記、討論報告制度。 十二、一般處方保存一年，毒、麻藥品處方保存三年，麻醉處方保存五年，到期請示院長批準銷毀。急診處方須在左上角蓋“急’”字圖章。 六、醫(yī)師（士）不得為自己及直系親屬開處方。具有主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作57年以上的醫(yī)師，經(jīng)院長批準，并報衛(wèi)生行政部門審批，可授予麻醉藥處方權(quán)。 新畢業(yè)及進修醫(yī)師（土）一般工作三個月以上，根據(jù)實際情況，亦可照此辦理。 2．配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。 （六）特檢科室查對制度 1．檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。 （五）理療科及針灸室查對制度 1．各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。2．制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 （二）血庫查對制度 ，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。 ，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。 （三）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。在使用過程中病人如有不適等反應，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。 （四）如遇特殊情況需暫時離開科室，應向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。聽班人員值班地點必須相對固定，如臨時有變動，應通知值班人員聯(lián)系方法及地點。 （三）聽班醫(yī)師有對值班醫(yī)師進行業(yè)務指導的義務和權(quán)力，對處理不當者，應及時予以修正。 （十）值班醫(yī)師每晚9：30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。 （六）值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準并交待工作后方可調(diào)換。 （三）醫(yī)師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。原則上應由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。 八、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。房間進行終末消毒。 四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領(lǐng)導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務科、護理部和業(yè)務副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。 五、死亡病例討論 （一）凡死亡病例討論，一般應在死后一周內(nèi)召開。 （四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。會議結(jié)束時主持人應做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。 （二）臨床病例（病理）討論會可以單科進行，亦可多科聯(lián)合舉行。主持人要進行小結(jié)，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。 七、會診時應注意的問題 （一）會診科應嚴格掌握會診指征。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。會診由科主任主持。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。一般應提前1－2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務科。在特別情況下，可電話邀請。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。 （二）病房會診 申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見．以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上．主治醫(yī)師簽字后，由護士送往會診科室。八、 會診制度一、科內(nèi)會診 對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。六、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、影像學檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。重點解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進展；聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。查房結(jié)束后，由院辦公室詳細記錄工作質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。查房內(nèi)容包括醫(yī)護質(zhì)量、醫(yī)療制度、病區(qū)管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務科記錄質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據(jù)各項檢查結(jié)果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。 六、 查房制度一、科主任、主任醫(yī)師查房每周l～2次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加，內(nèi)容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，抽查醫(yī)囑、 病案、護理質(zhì)量并聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。 七、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并且分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑本和各項執(zhí)行單上。 四、在搶救和手術(shù)中，不得不下達口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，護士復誦一遍,醫(yī)生核實無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。五、 醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，如需要更改撤銷時，要用紅筆填“取消”，并簽名。對診斷尚未明確的病員應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。 （六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。（五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。 （二）手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。 （三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。 （四）病人再次入院后，醫(yī)師應去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。 六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求： （一）因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。 五、入院記錄書寫要求： （一）入院記錄是住院病歷的縮影。 （五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。 （四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 （八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 （五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。 （二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。 （四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。 六、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。 二、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。 六、每周一下午向分管院長匯報上周醫(yī)療工作運行情況，請示本周工作安排問題。 三、每年組織二次醫(yī)務人員“三基訓練”考核。一”重大節(jié)日前夕，對保密工作要檢查，并有針對性地解決存在的問題。凡標有“內(nèi)部資料”的材料，必須設(shè) 專人管理，不得丟失和泄密，違者視其情節(jié)給予嚴肅處理。 四、保密部門：綜合檔案室、人事檔案室、科技檔案室、統(tǒng)計室、打字室、復印室、收發(fā)室、科研及其他有關(guān)重要資料涉及的主要部門。十一、保密工作制度一、全院