【正文】 ?！綜】 。 ?！綜】 、培訓大綱和培訓教材。 ，對發(fā)現問題及 缺陷及時反饋，有持續(xù)改進措施。 ，并落實?！続】符合“B”，并 ，人員配臵滿足臨床需求，由院長或業(yè)務副 院長任主任。 ，并依據上級部 門與醫(yī)院感染的有關要求，制定工作實施計劃并落實。 ?！綛】符合“C”，并 醫(yī)務人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。（2）同意書中可明確同意輸血次數?！続】符合“B”，并 該規(guī)定執(zhí)行率 100%。 輸血前向患者、家屬或授權委托人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意 書”?！綛】符合“C”，并 價，成績合格。（4）質控品檢測數據的適當分析方法。 開展室內質量控制，參加 輸血相容性檢測室間質 評。落實輸血相容性檢測的【C】 有輸血相容性檢測的管理制度與程序?！綛】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為 100%。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。 2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。（4）一旦出現可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立 即停止輸血，并調查其原因。（★）【C】，記錄及時、規(guī)范。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。（4）有輸血感染疾病登記、報告等相關制度，登記記錄規(guī)范、完整。 有控制輸血感染的方案 與實施情況記錄。（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以及時發(fā)現輸血不良反應的 征兆，記錄在病歷中。（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫和細胞過濾器）的操作規(guī)范與 流程?！綜】 醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確保患者在確認過程中、輸血前、輸血中和輸血 后的監(jiān)測中的安全。 。（★）【C】，做到準確無誤。 ，有記錄。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。，有監(jiān)測記錄。 有血液貯存質量監(jiān)測規(guī) 范與信息反饋的制度。、本崗位的履職要求。 醫(yī)院有緊急用血預案，并 能得到落實。（5）輸血前，兩名醫(yī)護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內容，執(zhí)行雙 人、雙核對、簽字制度。（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者，應告知患者， 并建議篩選不規(guī)則抗體。職能部門按 照制度和流程落實監(jiān)督檢查，并有改進措施。（4）用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整?！綜】 、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制 度，服務項目經衛(wèi)生行政部門核準。 （血庫）每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。識的教育與培訓，促進臨 床合理用血。 ，用血合理。【A】符合“B”，并 定期（至少每半年一次）評價臨床醫(yī)師對供血管理工作滿意程度。 （通信、人員、交通）?！続】符合“B”，并輸血科獨立設臵，人員數量符合規(guī)定要求（人床比例為 1:80～120 或人與年發(fā) 血量比 1:1000U）。 ：2℃～6℃儲血專用冰箱、20℃以下儲血漿專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑儲存專用冰箱、2℃～8℃標本儲存專用冰箱、血小板保存箱、專 用血漿解凍箱（溶漿機）、血型血清學離心機、專用取血箱、恒溫水浴箱、標 本離心機、顯微鏡、計算機及信息管理系統(tǒng)等。【C】 （血庫），與臨床科室診療需求相稱?！綛】符合“C”，并 輸血科和各臨床科室（如各手術科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流 程要求，共同落實輸血管理相關制度。（2）有應急用血預案?！続】符合“B”，并 ≥95%，并嚴格履職。 、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓記錄。十八、輸血管理與持續(xù)改進評審標準評價要點 落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸 血技術規(guī)范》等有關法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。 X 線設備檢查陽性率≥50%，CT 檢查陽性率≥60%。 、崗位職責、技術規(guī)范、操作常規(guī)。 有科室質量與安全管理 小組，能夠用質量管理工 具，開展質量與安全管 理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質 量。、相關流程以及本部門、本科室和本人職責。（不良）事件。 、發(fā)放和監(jiān)測結果反饋、登記工作。 。【A】符合“B”，并 有專人負責安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據檢查結 果，持續(xù)改進安全管理。 。 有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等 相關制度，遵照實施并記錄。 ，有記錄。【A】符合“B”，并 職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結果納入對科室服務質量與診斷醫(yī)師技 術能力評價內容。 。 及時提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。【C】 采取多種形式，開展圖像質量評價活動?！綛】符合“C”，并 ，并有記錄?！綛】符合“C”，并 員工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責，掌握崗位相關的技術操作規(guī)范，并能 夠認真遵守和執(zhí)行。 建立健全各項規(guī)章制度 和技術操作規(guī)范，落實崗 位職責，開展質量控制?！続】符合“B”，并 科主任為副主任醫(yī)師或以上人員。 根據醫(yī)院規(guī)模和任務配 備醫(yī)療技術人員，人員梯 隊結構合理。 提供 24〓7 天的急診檢查服務?！綜】 ，符合《放射診療管理規(guī) 定》,取得《放射診療許可證》。【B】符合“C”，并 有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。（3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案?！綜】、試劑和耗材管理的相關規(guī)定。【B】符合“C”，并 。（4）免疫組化染色過程中產生的有毒液體（如 DAB）應專門回收，嚴禁隨處傾 倒。 。 ，提高特殊染色的質量。（5）特殊染色結果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結合形態(tài)學綜合判斷。（1）每一批次的特殊染色必須設陽性對照，可利用組織中的內對照。 。（4）從標本接收到發(fā)出報告的時間，應在病理申請單上注明。 。（可選）（開展惡性腫瘤手術的 醫(yī)院為“必選”）【C】 ?！綛】符合“C”，并 。（2）制片過程中如出現異常，應立即與有關的病理醫(yī)師聯系，并報告科主任，查清事實，采取相應的補救措施。【A】符合“B”，并 持續(xù)改進取材工作質量。（7）取材后剩余的標本在標本柜中妥善保存至病理報告發(fā)出后的 2 周。（3）標本檢查和取材應按照有關的操作規(guī)范進行。 病理標本檢查和取材規(guī) 范、有質控措施和記錄。（2）不能接收的申請單和標本需當即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄。（4）空腔標本和大的實質性臟器標本必須及時切開，固定過夜，第二天取材。（1）標本和申請單的核對人、標本的標記、標本傳送人和病理科標本接收人 應有登記和相關人員的簽字。 。（3）取材部位、標本件數。 病理檢查申請單必須完 整 填 寫 患 者 相 關 的 資【C】。【B】符合“C”，并 。 。【C】 ，負責本科室醫(yī)療質 量與安全管理工作。 （至少每季度一次）召開臨床病理討論會。支持基層醫(yī)療 機構解決病理診斷問題。（可選）【C】 參與衛(wèi)生行政部門授權的本區(qū)域病理會診中心或牽頭組織單位建立院際病理 切片會診的書面文件/協(xié)議明示，雙方權利與責任明確。 ，落實到人。（2）細胞病理診斷報告在 2 個工作日內發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。有 保 證 細 胞 學 診 斷 規(guī) 范、準確的相關制度。 ，需以口頭或書面告知有關臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學診斷報告書的原因。【C】、更改或遲發(fā)的管理制度與程序：（1）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修 改。 5 個工作日內發(fā)出≥90%。 ，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空 白病理學報告書。（4）報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告時間。病 理 診 斷 報 告 書 應 準 時、規(guī)范、文字準確，字 跡清楚。 ≥97%。 。 ，不要遺漏病變。 病理診斷應按照相應的 規(guī)范，有復查制度、科內 會診制度。 ?！綜】 、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣 體濃度在規(guī)定許可的范圍，每年至少有一次院外年度檢測報告。 有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。 ?！綛】符合“C”，并 有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃，并落實。 由具備病理學診斷所規(guī) 定資質的醫(yī)師從事術中 快速病理、常規(guī)組織病 理、 作。 病理診斷人員 配備和崗位設臵應滿足 工作需要，崗位職責明 確。（3）標本存放室：專用標本存放柜?！続】符合“B”，并 環(huán)境達到安全防護標準。 病理科/室應具有與其功 能和任務相適應的工作 場所。 ，至少開展石蠟切片、術中快速冰凍切片、細胞 學診斷、特殊染色（可選）、免疫組織化學染色（可選）。開展腫瘤手術的醫(yī)院應具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力?！綛】符合“C”，并 ?！続】符合“B”，并POCT 項目比對≥95%。所有 POCT 項目均應開展【C】有規(guī)定對所有 POCT 項目開展室內質控，并參加室間質評。、檢驗項目和對臨床檢驗結果有影響的輔助設備定期 進行校準?！続】符合“B”，并 參加地區(qū)或省級室間質量評價或能力驗證活動?！綜】 。 ，應詳細分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預防 措施。（5）采用質量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結果。：（1）臨床化學、免疫學、血液學和凝血試驗的質量控制流程?！綜】 。 ，針對存在問題落實整改措施。 ，檢驗結果回報時間（TAT）明確可查。【A】符合“B”，并 有質量與安全管理完整資料，體現持續(xù)改進成效。 ，包括質量手冊、程序文件、標準操作規(guī)程和記錄表格等。 科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能夠用質量與安全管理核心制 度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室內質控、參加室間質 評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質量控制。 ，途徑合法。 有管理試劑與校準品制 度，保證檢驗結果準確合【C】 。 （如參與臨床查房、現場宣講、提供網絡資料等）宣 傳新項目的用途，解答臨床對結果的疑問。 、反饋，落實整改措施。 ，并提供參考范圍?！続】符合“B”，并 對存在的問題持續(xù)改進有成效。【B】符合“C”，并 ≤30 分鐘出報告?！綜】 ，制定明確的檢驗報告時 限（TAT）。 ，應保留相關記錄。 嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽 字制度。 保證每一項檢驗結果的 準確性?！綛】符合“C”，并 。（可選）【A】符合“B”，并 科室負責人具備檢驗專業(yè)副高及以上技術職稱。 ，持證上崗?！続】符合“B”，并 針對監(jiān)管情況，持續(xù)改進危險品管理工作。 ，專人管理，對使用情況做詳細記錄?！続】符合“B”，并 實驗室微生物菌種、毒株收集、取用、處理記錄完整，無意外事件發(fā)生。 （毒）種管理。 ，有改進措施。【A】符合“B”，并 根據監(jiān)測結果分析，持續(xù)改進消毒管理。 。定期監(jiān)控各 種消毒用品的有效性。 。 ，及時整改。 。【A】符合“B”，并 實驗室安全防護到位，有實驗室工作人員健康檔案管理。（可選）?！綜】 ，按照行業(yè)規(guī)范進行充分的個人防護?！綛】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督檢查?！続】符合“B”，并 嚴格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進行安全檢查，定期研究安全管理，保障實驗室安全， 各項記錄完整。 有實驗室安全管理制度 和流程?！綛】符合“C”，并 ，聽取臨床對新項目設臵合理性的意見，改進項目管 理。（3）評估新項目開展的意義。 有新項目審批及實施流 程?！綛】符合“C”，并 、試劑管理進行監(jiān)督檢查，對存在問題及時 改進。 、試劑三證齊全，符合國家有關部門標準和準入范圍?！続】符合“B”，并 、凝血和感染等指標的測定。 ，使檢驗項目既能滿足危急情況下診斷 治療的需求，又不過度浪費急診資源?！続】符合“B”，并 （至少每季）向臨床科室通報細菌耐藥情況。 。 臨床檢驗項目滿足臨床 需要?！綛】符合“C”，并 科室每季度對落實質量及安全控制指標進行分析、評價，結合醫(yī)院藥物安全性 監(jiān)測的結果，提出整改措施。 對 藥 劑科 有 明確 的質 量 與安全控制指標，科室能 開展定期評價活動，解讀 評價結果，持續(xù)改進藥事 管理工作。 ，對本部門的質量與安全管理進行檢討，對全 院的藥學質量與安全進行總結分析，每季度至少一次?！続】符合“B”，并 臨床藥師按有關規(guī)定參與臨床藥物治療相關工作的時間≥85%。 開展以病人為中心、以合 理 用 藥為 核 心的 臨床 藥 學工作?！綛】符合“C”，并 ，相關人員熟悉預案流程和崗位職 責，可迅速配合臨床搶救?！続】符合“B”，并 建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。 ，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保 存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi) 生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。 有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良 反應，并將不良反應記錄在病歷之中。【B】符合“C”,并 、考核工作 有記錄。 嚴 格 醫(yī)師 抗 菌藥 物處 方 權 限 和藥 師 抗菌 藥物 調 劑資格管理。 低于 60%。 加 強 臨床 微 生物 標本 檢 測和細菌耐藥監(jiān)測?！綛】符合“C”,并（4 項達標 3 項）。（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天 40DDDs 以下。 抗 菌 藥物 臨 床應 用相 關 指標控制力度。（4）氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過 4 個品規(guī)。【C】 程。 ?！綜】 ?！続】符合“B”,并 用事實與案例表達抗菌藥物臨床應用技術支撐體系的業(yè)績：（1）醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師在抗菌藥物臨床應用管理領域中所履行的技術支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。 、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師的培訓和繼續(xù)教 育，提高相關人員專業(yè)技術水平。（2）設定本科抗菌藥物應用控制執(zhí)行指標，落實到人。（★）（1）將抗