【正文】 （二）留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染‰。（責(zé)任部門：信息管理工作組）（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。： 。：ICD9CM3:；。（六）圍手術(shù)期預(yù)防感染。：II/甲。（五）剖宮產(chǎn) ICD9CM3：。、住院天數(shù)、住院費用（元）。 兒童（ICD10 J13J15，J18，不含新生兒及112個月嬰兒肺炎）（責(zé)任部門：兒科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）。（輸注或注射）使用天數(shù)。、入住ICU患者實施病原學(xué)檢查的時間。（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。(有禁忌者除外)的時間。（四）住院患者安全類指標(biāo)。： 。：ICD9CM3:；。: 、。（成人）ICD10: A40A41。: E04。: T00T07。: I05I09，I11I13，I20I25，伴I50。（責(zé)任部門：科研教學(xué)管理工作組）（可選）。（五）資產(chǎn)運營。（三）工作效率。、死亡例數(shù)。、年門診手術(shù)例數(shù)。（責(zé)任部門：行政管理工作組） 。（三）探索建立第三方開展社會評價的工作制度，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。（責(zé)任部門：設(shè)備管理工作組）（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。（責(zé)任部門：設(shè)備管理工作組）（二）有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。（責(zé)任部門：后勤管理工作組、設(shè)備管理工作組）（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范；污水管理和處置符合規(guī)定。（責(zé)任部門：后勤管理工作組）（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。（責(zé)任部門：醫(yī)療服務(wù)管理工作組）（四）醫(yī)院文化建設(shè)。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。（責(zé)任部門：后勤管理工作組、信息管理工作組）（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標(biāo)法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。有條件的醫(yī)院可實行總會計師制。（責(zé)任部門：信息管理工作組）（六）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。（責(zé)任部門：信息管理工作組）（四）實施國家信息安全等級保護(hù)制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。（責(zé)任部門：行政管理工作組；協(xié)助部門：科研教學(xué)管理工作組）（五）貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。（責(zé)任部門：行政管理工作組、后勤管理工作組）四、人力資源管理（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。（責(zé)任部門：行政管理工作組）（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。（責(zé)任部門：行政管理工作組）（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善（責(zé)任部門：各管理工作組），職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。第六章 醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（三）有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機制。（十二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件。（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。（四）實施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。（五）有護(hù)士在職培訓(xùn)計劃、保障措施到位，并有實施記錄。二、護(hù)理人力資源管理（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、信息管理工作組）第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：護(hù)理管理工作組）一、護(hù)理管理組織體系（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實到位。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、信息管理工作組、各臨床科室）（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全控制小組或由專人負(fù)責(zé)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組）（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。（責(zé)任部門：門診部；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組）（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書。二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（一）開展醫(yī)用氧艙治療的醫(yī)院應(yīng)依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。（五）貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)活動。（責(zé)任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組、醫(yī)技管理工作組）十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：院感管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）（一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（責(zé)任部門：醫(yī)技管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）（四）開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（責(zé)任部門：醫(yī)技管理工作組、院感管理工作組、設(shè)備管理工作組、后勤管理工作組）（五）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（責(zé)任部門：醫(yī)技管理工作組）十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。（責(zé)任部門：醫(yī)技管理工作組、院感管理工作組）（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（責(zé)任部門：醫(yī)技管理工作組）（四）檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（可選，縣醫(yī)院為必選）（責(zé)任部門：藥事管理工作組）（八）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。（責(zé)任部門：藥事管理工作組）（四）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。（責(zé)任部門：行政管理工作組、藥事管理工作組）（二）加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。（責(zé)任部門：行政管理工作組、醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組）（二）康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實行康復(fù)評定，并給予規(guī)范的治療、指導(dǎo)。（責(zé)任部門：行政管理工作組、醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組）（二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、院感管理工作組；執(zhí)行部門：內(nèi)二科）（三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（責(zé)任部門：麻醉科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血，合理安全用血。（責(zé)任部門：麻醉科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（四）實施手術(shù)安全核查，麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（責(zé)任部門：各臨床手術(shù)科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組）（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。（責(zé)任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。（責(zé)任部門：院感管理工作組、行政管理工作組、后勤管理工作組）（八）應(yīng)按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動。（責(zé)任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（四）規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診職責(zé)，提高會診質(zhì)量和效率。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、信息管理工作組）（六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組）（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報批。（責(zé)任部門：行政管理工作組、醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組）（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組）（三）堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組、各臨床醫(yī)技科室）（二）醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（責(zé)任部門：護(hù)理管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（責(zé)任部門：護(hù)理管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）六、臨床“危急值”報告制度（一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床手術(shù)科室）四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組、醫(yī)技管理工作組；執(zhí)行科室：各臨床醫(yī)技科室）（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（責(zé)任部門：后勤管理工作組）（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、