【正文】 【臨床應(yīng)用】變異性及穩(wěn)定性心絞痛最為適合。 對(duì)伴有高血壓或快速型心律失常者更為適用。 硝酸甘油不宜口服（首過效應(yīng)明顯） ▲；舌下含服吸收好，作用快而維持時(shí)間較短。 NO激活鳥苷酸環(huán)化酶，促進(jìn) cGMP生成增加， 引起血管平滑肌松弛。 （ 3）變異型心絞痛 :休息時(shí)發(fā)作，常在每天同一時(shí)間發(fā)生，由冠脈痙孿所致。降低心衰的發(fā)病率、病死率，延長(zhǎng)患者壽命。 可見各種類型的心律失常，以室性早搏為多見早見，致命的是心室纖維顫動(dòng)。 ▲ （ 2）心房撲動(dòng)：通過縮短心房肌不應(yīng)期，將心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)榉款?，然后抑制房室結(jié)傳導(dǎo)產(chǎn)生治療作用。） ▲ ：心輸出量增加，腎血流量增加的結(jié)果 ▲強(qiáng)心機(jī)制： 強(qiáng)心苷類藥選擇性抑制心肌細(xì)胞膜上的 NaKATP酶 （即受體），抑制 NaK交換，細(xì)胞內(nèi) Na 濃度增加，促使 NaCa 交換增強(qiáng)，使外 Ca 內(nèi)流增加，胞內(nèi) Ca量增加，又促進(jìn)內(nèi)鈣釋放增加，胞內(nèi)游離 Ca 增多，從而加強(qiáng)心肌收縮力。 ▲一、強(qiáng)心苷類藥 ★ 地高辛、去乙酰 毛花苷、毒毛花苷 K ▲【藥理作用】 ：即加強(qiáng)心肌收縮力，提高收縮速率，增加心輸出量。 室性心動(dòng)過速、室顫 : I類抗心律失常藥、如奎尼丁、普魯卡因胺等。 Ⅳ 類：鈣通道阻滯藥 ▲ 維拉帕米 (異博定 ) 【藥理作用】抑制 Ca 陣發(fā)性房速： 223。 ★ 【臨床應(yīng)用】室性心律失常及強(qiáng)心苷類藥物中毒的搶救（首選藥） Ic 類 ——重度阻鈉 ▲ 普羅帕酮（ 心律平） 【藥理作用】抑制 0期及 4期 Na 內(nèi)流的作用較強(qiáng) ▲【臨床應(yīng)用】室上性、室性早搏、室性心動(dòng)過速 禁忌：竇房節(jié)功能低下、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯 Ⅱ ——β受體阻滯藥： ★ 普萘洛爾、 ▲美托洛爾 ★ 【臨床應(yīng)用】室上性和室性心律失常 對(duì)由交感神經(jīng)興奮、情緒激動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)和嗜鉻細(xì)胞瘤等所誘發(fā)的竇性心動(dòng)過速效佳。 （ 2）過敏反應(yīng)：藥熱、皮疹、肌痛、白細(xì)胞減少；（ 3）少數(shù)紅斑狼瘡 樣綜合征 ▲ Ⅰ B類 ——輕度阻鈉 ▲ 利多卡因 【藥理作用】抑制 0相鈉內(nèi)流，促進(jìn) K+外流 （ 1）降低自律性（心室肌、浦肯野系統(tǒng)，提高閾電位水平） （ 2）相對(duì)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期：縮短 APD, ERP, 延長(zhǎng) ERP/APD，有利于消除折返。 ⑶ 金雞納反應(yīng)：頭痛、耳鳴、聽力喪失、視覺障礙、暈厥等。 Ⅳ 類：鈣拮抗藥，代表藥有維拉帕米、地爾硫卓 Ⅰ A類 ——適度阻鈉藥 ▲ 奎尼丁 （一種生物堿） ▲【藥理作用】適度阻滯 Na 通道，對(duì) K外流 ,Ca ⑷ 其他：兼有 α阻滯作用、抗膽堿作用。代表藥利多卡因、苯妥英鈉； Ⅰ C 類 ，重度阻鈉，對(duì)Vmax的抑制達(dá) 50%以上， 明顯減慢傳導(dǎo)，對(duì)復(fù)極影響小。 緩慢型有竇性心動(dòng)過緩（ 60次 /分以下）、傳 導(dǎo)阻滯等。 ▲【臨床應(yīng)用】主要用于高血壓危象、高血壓腦病、伴有急性心肌梗死或心力衰竭的高血壓 患者 ▲肼屈嗪 【藥理作用】 ⑴ 松弛小動(dòng)脈平滑肌，降低外周阻力而降壓； ⑵ 有反射性交感神經(jīng)興奮，使心率加快，心輸出量增加，從而減弱其降壓作用； ⑶ 降壓時(shí)還伴有血漿腎素活性增高及水鈉潴留。 18 / 32 ▲ 哌唑嗪： 【藥理作用】阻斷血管平滑肌突觸后膜 α1受體 【臨床應(yīng)用】適用于治療輕、中度高血壓；更適用于合并前列腺肥大的老年人。 抗高血壓優(yōu)點(diǎn)：不引起直立性低血壓，較少引起頭痛和心悸。 (二 ) 神經(jīng)節(jié)阻斷藥 曾用于高血壓危重癥，現(xiàn)基本不用。） 【臨床應(yīng)用】 各型高血壓 ▲【不良反應(yīng)】較輕且短暫 偶有頭暈和與劑量有關(guān)的體位性低血壓。 ，甚至胎 兒死亡，故妊娠禁忌 ▲ 。 ：此反應(yīng)可能與緩激肽、 P物質(zhì)及前列腺素在肺內(nèi)蓄積有關(guān)。抑制激肽釋放酶系統(tǒng)：使緩激肽降解減慢 ，促進(jìn) NO,PGE2,PGI2 釋放 ,進(jìn)一步發(fā)揮擴(kuò)血管作用。 ★ 氨氯地平： 【臨床應(yīng)用】各型高血壓 【不良反應(yīng)】與硝苯地平相似，但發(fā)生率低，價(jià)格較貴 ★ 三、腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（一線藥物） （一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ ACEI） ★ 用于臨床的有巰基類以卡托普利為代 表；羧基類以依那普利為代表；磷?；愐愿Ｐ疗绽麨榇?。 血液動(dòng)力 學(xué)：舒張小動(dòng)脈，降低外周阻力，增加冠脈、腎血管、腦血管的血流。 3. 在體內(nèi)不易被代謝； 4. 不易從血管透入組織液中 ++++++2+2+++ 16 / 32 ▲甘露醇 ▲【臨床應(yīng)用】（靜脈給 藥） （首選）及急性青光眼。 ▲氨苯蝶啶 作用機(jī)制：抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管上 Na－ K 交換，促進(jìn)排鈉，并有保鉀作用。 抗利尿：尿崩癥； 降壓：見抗高血壓藥 ▲【臨床應(yīng)用】 輕中度水腫； 高血壓； 尿崩癥 ▲【不良反應(yīng)】 電解質(zhì)紊亂，低血鉀等；高尿酸血癥；代謝變化：高血糖、高血脂；其他：腎小球?yàn)V過率下降、過敏等。 ▲【不良反應(yīng)】 水和電介質(zhì)紊亂：如低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒、低血容量； 耳毒性：大量或快速靜注可引起急性聽力下降，暫時(shí)性耳聾。 用于治療急性痛風(fēng)的藥物 秋水仙類 ——秋水仙堿 :抑制急性發(fā)作時(shí)的粒細(xì)胞浸潤(rùn) 非甾體抗炎藥 ——吲哚美辛、布洛芬、萘普生等 ：抑制炎癥和疼痛 甾體抗炎藥：只用于上述抗痛風(fēng)藥不能耐受或頑固 用于治療慢性痛風(fēng)的藥物 1. ：丙磺舒、乙磺舒、苯溴馬隆等，能抑制尿酸在腎小管吸收，促進(jìn)尿酸排泄，迅速降低血漿尿酸濃度。 四 、阿片受體阻斷藥 納洛酮、納曲酮 ——對(duì)各型阿片受體都有競(jìng)爭(zhēng)性阻斷作用： μκδ； 用于 治療阿片類藥物中毒，阿片類藥成癮者的鑒別診斷 第十六章 解熱鎮(zhèn)痛藥 解熱鎮(zhèn)痛藥：為一類具有解熱、鎮(zhèn)痛藥理作用，同時(shí)還有顯著抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。 13 / 32 ▲噴他佐辛 ——部分激動(dòng)劑（激動(dòng) κ受體和阻斷 μ受體） ① 鎮(zhèn)痛作用 :強(qiáng)度為嗎啡的 1/3； ② 沒 有列入麻醉藥品 (成癮性小 )，但仍為 “精神藥物 ”范圍； ③ 對(duì)心血管作用不同于嗎啡，大劑量心率加快，血壓升高。 芬太尼 ——強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥（嗎啡的 80－ 100 倍），一般不單用于鎮(zhèn)痛，主要用于麻醉輔助用藥和靜脈復(fù)合麻醉，或與氟哌利多合用產(chǎn)生神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，幫助完成某些令患者痛苦的小手術(shù)或醫(yī)療檢查。 ★ 【臨床應(yīng)用】 ① 鎮(zhèn)痛：劇痛（創(chuàng)傷、術(shù)后等）；晚期癌癥的鎮(zhèn)痛；絞痛（與解痙藥合用）；分娩痛（產(chǎn)前 24 不用） ② 心源性哮喘和肺水腫； ③ 麻醉前給藥。 ：阿片酊 —單純性腹瀉 【不良反應(yīng)】久用易產(chǎn)生耐受性和依賴性； 過量引起急性中毒 : 表現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制、血壓下降、體溫下降、少尿，死于呼吸麻痹； 搶救：人工呼吸、給氧、給納洛酮 —阿片受體拮抗藥。 耐受性：是指長(zhǎng)期用藥后中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)其敏感性降低，需要增加劑量才能達(dá)到原來的效應(yīng)。 鎮(zhèn)痛藥：是一類在不影響意識(shí)和其它感覺的情況下，能選擇性地緩解或消除疼痛及伴有的不愉快情緒（恐懼、緊張、不安等）的藥物。 麻醉作用 有 無 安全度 依賴性 較小 大 ++ — 較大 較輕 誘導(dǎo)肝藥酶 三、其他鎮(zhèn)靜催眠藥 水合氯醛 ：催眠 ——維持 6～ 8h ；抗驚厥 ——用于各種驚厥 不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng) 第十三章 抗精神失常藥 、用途、 ADR 作用： (1)安定、鎮(zhèn)靜，但感情淡漠，嗜睡，在安靜情況下易入睡，但易覺醒 特點(diǎn)：快，易產(chǎn)生耐受性 (2) ★ 抗精神病 一般需連續(xù)用藥 6 周 6 個(gè)月才能充分顯效。 抑制慢波睡眠的深睡時(shí)相，但停藥后反跳較輕，無麻醉作用。 ▲抑制腎素釋放：可使 BP↓。 (非競(jìng)爭(zhēng)性 α受體阻斷藥 ): 酚芐明 特點(diǎn)： 生物利用度低（ 20%～ 30%）； 局部刺激性強(qiáng)，僅作靜脈注射； ▲起效慢、作用強(qiáng)大而持久（脂溶性大，大量分布于脂肪緩慢釋放，排泄慢 ,一次用藥，可維持 34天） ▲【臨床應(yīng)用】 ⑴ 外周血管痙攣性疾病、閉塞性脈管炎； ▲⑵ 休克； ⑶ 嗜鉻細(xì)胞瘤的治療 . ▲ ★ 二、 β受體阻斷藥 【藥理作用】 ★ 心血管系統(tǒng) : 抑制心臟：阻斷心 β1 受體 ,使心率 ↓,收縮力 ↓,心輸出量 ↓,心肌耗氧量 ↓；收縮血管：阻斷血管 β2受體及心臟抑制反射地興奮交感神經(jīng) , 引起血管收縮 ,使肝 ,腎等器官和冠脈血流量減少。 第九章 抗腎上腺素藥 抗腎上腺素藥：一類能與腎上腺素受體結(jié)合，本身不激動(dòng)或較少激動(dòng)受體，卻阻斷了 NA或腎上腺素受體激動(dòng)藥的作用，又稱腎上腺素受體阻斷藥。 8 / 32 (3)AD升壓作用的翻轉(zhuǎn) :先給于 α受體阻斷藥 ,AD的升壓作用可被翻轉(zhuǎn)為降壓作用。 【臨床應(yīng)用】 上消化道出血： 13 mg適當(dāng)稀釋后口服 ▲ 休克和低血壓：僅限于某些休克如早期神經(jīng)原性休克和藥物中毒 ,腰麻等引起的低血壓。 ▲升高血壓：小劑量時(shí)因心臟興奮，故收縮壓 ↑，此時(shí)血管收縮 作用尚不十分劇烈，故舒張壓 ↑不多，脈壓略加大。 作用強(qiáng)度：皮膚粘膜血管 腎血管 腦肝腸系膜血管 骨骼肌血管。 非除極化型：筒箭毒堿 ——競(jìng)爭(zhēng)性阻斷運(yùn)動(dòng)終板上 N2 受體與 Ach結(jié)合 吸入性麻醉