醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度和信息反饋制度-wenkub.com
2025-06-03 21:26 本頁面
【正文】 保持辦公室環(huán)境整潔，定期清潔，文件及各種辦公用品擺放有序，樹立良好形象。 （二）、行為規(guī)范： 不斷學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)及相關(guān)的業(yè)務(wù)知識，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)文件中的規(guī)定及精神。 四、醫(yī)保辦公室人員行為規(guī)范 （一）、職業(yè)道德規(guī)范： 語言文明，態(tài)度和藹，禮貌待人。 對行動不便的就診離休干部，醫(yī)院指定專人為離休干部掛號、陪送就診、檢查，辦理取藥。 ①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療待遇，造成基本醫(yī)療保險基金損失的； ② 處方藥物書寫、診療單據(jù)項(xiàng)目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的； ③不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人收入住院檢查治療的； ④將不符合醫(yī)保支付范圍的疾病進(jìn)行醫(yī)保記帳支付的； ⑤掛床住院的 ⑥分解住院記賬：未遵守7日內(nèi)不得再入院標(biāo)準(zhǔn)原則，參保人一次住院的費(fèi)用分兩次或兩次以上記賬； ⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)的； ⑧違反物價政策，不按柳州市物價部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的； （3）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對直接責(zé)任人責(zé)令其改正，給予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評分3—8分。 醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法： 為規(guī)范醫(yī)院社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定（2010）》（【2010】40號）、《社會醫(yī)療保險服務(wù)管理暫行辦法》（【2007】60號）及配套管理辦法和市社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定醫(yī)院醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法如下： 一、獎勵 履行核卡職責(zé)，對冒卡就診檢查治療進(jìn)行舉報，避免社保基金損失的，每1例在該醫(yī)務(wù)人員當(dāng)月崗位考核表評分加1分。 （2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。 特檢特治審批管理措施 醫(yī)院各科室要嚴(yán)格掌握施行特檢、特治的適應(yīng)癥。 （6）、建立會診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。 （2）、參保人員入院后，病房醫(yī)護(hù)人員應(yīng)核對住院者是否與《入院通知單》、《病歷本》相符。 （10）嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開大處方、重復(fù)檢查。 （6）對處方用藥有懷疑的病人，請他在《廣西壯族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險及工傷保險藥品目錄》中進(jìn)行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。 （2）門診醫(yī)師在接診醫(yī)?；颊呔驮\時，要按門診病歷書寫要求認(rèn)真書寫醫(yī)保專用病歷。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。 在診治、記賬時必須核對病歷和醫(yī)?？?，不得將非醫(yī)保人員的醫(yī)療費(fèi)記入醫(yī)保人員。 標(biāo)分到各科室，切實(shí)做到合理檢查、合理用藥、合理治療，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。 、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面掌握醫(yī)保、醫(yī)療政策、制度，做好醫(yī)保院內(nèi)管理工作。 ，認(rèn)真遵守與市醫(yī)療保險管理中心簽訂的《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)療保險管理工作。 5．對收費(fèi)操作上發(fā)現(xiàn)的問題，做到及時處理，并有相關(guān)處理記錄。 （七）財(cái)務(wù)管理制度 1．認(rèn)真查對參保人員的醫(yī)保病歷、IC卡，把好掛號、收費(fèi)關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費(fèi)管理的要求，準(zhǔn)確無誤地輸入電腦。 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》。 ④醫(yī)院醫(yī)保辦每月檢查患者基本信息、醫(yī)療項(xiàng)目及費(fèi)用錄入情況，對電腦錄入的患者基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，按規(guī)定處罰并追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。 ①患者入院時，收費(fèi)處要及時做好詳細(xì)登記工作，登記內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫(yī)保卡號、住院號、診斷、科別、門診醫(yī)師、入院時間。 3．藥品使用需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。 加強(qiáng)醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾書。 設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”），并配備2—3名專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險工作。 規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項(xiàng)政策規(guī)定，按時與區(qū)醫(yī)保局簽訂醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。設(shè)立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險工作。 認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對目錄庫進(jìn)行必要的檢查及維護(hù)。 工作職責(zé)： 熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)。 做好和醫(yī)保中心的費(fèi)用核算。 檢查臨床各科醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況；結(jié)合醫(yī)院總量控制，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督審核管理。 工作職責(zé)： 在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)保政 — 2 —策和法規(guī)。 （4）要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。 （三）基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理措施 基本醫(yī)療保險門診就醫(yī)管理措施 （1）對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人，如果是醫(yī)保病人要核對病歷和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的病歷就醫(yī)或未履行代開藥審批手續(xù)的就診者代取藥，并對來人進(jìn)行耐心的解釋。 凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。
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