【正文】 醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度和信息反饋制度 基層醫(yī)療機構(gòu) 醫(yī)保制度 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 醫(yī)療保險管理制度 目錄 醫(yī)療保險管理制度 醫(yī)保工作制度及管理措施 離休干部醫(yī)療管理措施 醫(yī)保辦公室人員行為規(guī)范 醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度 醫(yī)保工作信息反饋制度 一、醫(yī)療保險管理制度 （一）機構(gòu)管理 1．建立中心醫(yī)保管理小組，由組長負(fù)責(zé)（組長由副主任擔(dān)任），不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。 設(shè)立中心醫(yī)保辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”），并配備專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本中心醫(yī)療保險工作。 3．貫徹落實政府有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。 4．監(jiān)督檢查本中心醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。 5．及時查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關(guān)記錄。 加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。 （二）醫(yī)療管理制度 1．嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，接診時嚴(yán)格核對病歷、卡與參保人員本人相符，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持醫(yī)保卡、身份證不符時，應(yīng)扣留醫(yī)?？ǎㄓ写∷幾C明的除外），及時報告中心醫(yī)保辦，中心醫(yī)保辦及時報告市醫(yī)保中心。 診療時嚴(yán)格遵循“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費”的原則，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范。 3．藥品使用需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情。 （三）、患者基本信息、醫(yī)療項目及費用錄入管理制度。 ①患者就診時，收費處要及時做好詳細(xì)登記工作，登記內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫(yī)?？ㄌ?、診斷、科別、門診醫(yī)師。 ②患者各類醫(yī)療文件的書寫由醫(yī)護(hù)人員按規(guī)定按時完成；由護(hù)士核對、錄入并執(zhí)行醫(yī)囑；診療項目及費用的錄入必須正確無誤，對出現(xiàn)有項目無收費、有項目多收費或無項目有收費的，追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。 ③實行收費明細(xì)清單制，收費明細(xì)清單由住院科室提供，不按要求提供的追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。 ④中心醫(yī)保辦每月檢查患者基本信息、醫(yī)療項目及費用錄入情況，對電腦錄入的患者基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，按規(guī)定處罰并追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。 （四）藥房管理制度 1．嚴(yán)格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價格和山東省集中采購價格，按區(qū)藥管中心采購供應(yīng)制度采購藥品。 公布本中心所使用的藥品價格及一次性醫(yī)用材料價格，接受監(jiān)督。 3．確保醫(yī)療保險藥品備藥率達(dá)標(biāo)，不得串換藥品。 （五）財務(wù)管理制度 1．認(rèn)真查對參保人員的醫(yī)保病歷，把好收費關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，準(zhǔn)確無誤地輸入電腦。 2．配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。 3．新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。 4．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報制度，控制各項相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)。 5．對收費操作上發(fā)現(xiàn)的問題，做到及時處理，并有相關(guān)處理記錄。 6．參保人員結(jié)帳后，要求查詢收費情況，醫(yī)保窗口和財務(wù)室做到耐心接待，認(rèn)真解釋，不推諉。 （六）信息管理制度 1．當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知醫(yī)保辦公室，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢。 2．當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知醫(yī)保辦公室，由醫(yī)保辦公室人員來查對，確保結(jié)算正確，如在查對過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時向醫(yī)保中心查詢。 3．信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢查服務(wù)器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運行。 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》。 二、中心醫(yī)保工作制度及管理措施 （一）、醫(yī)保工作制度 、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。 ，認(rèn)真遵守與醫(yī)療保險管理中心簽訂的《醫(yī)療定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》各項規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)療保險管理工作。 《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。 ，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。 ，月終按照上傳總額結(jié)回費用。 、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面掌握醫(yī)保、醫(yī)療政策、制度，做好醫(yī)保院內(nèi)管理工作。每年至少組織4次全院醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)。 。 ，考試合格率保證在90%以上。 標(biāo)分到各科室，切實做到合理檢查、合理用藥、合理治療，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。 。 （二）、基本醫(yī)療保險管理措施 嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準(zhǔn)確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。 做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。 在診治、記賬時必須核對病歷和醫(yī)保卡，不得將非醫(yī)保人員的醫(yī)療費記入醫(yī)保人員。應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應(yīng)及時通知中心醫(yī)保辦。 凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療