【導(dǎo)讀】1 蠆袀肅莃薅衿膈薈襖袈芀莁螀袇莂薆蚆袆肂荿薂羅膄薅蒈羅芇莈螆羄羆薃螂羃腿蒆蚈芁蟻薄羈莃蒄袃羀肅芇蝿罿膅蒂蚅聿羋芅薁肈羇蒁蕆肇腿芄裊肆節(jié)蕿螁肅莄莂蚇肄肄薇薃肅膆莀袂膃羋薆螈膂莁莈蚄膁肀薄薀螇芃莇薆螇蒞螞裊螆肅蒅螀螅膇蝕蚆螄艿蒃薂螃莂芆袁袂肁蒂螇袁膃芄蚃袁莆蒀蠆袀肅莃薅衿膈薈襖袈芀莁螀袇莂薆蚆袆肂荿薂羅膄薅蒈羅芇莈螆羄羆薃螂羃腿蒆蚈芁蟻薄羈莃蒄袃羀肅芇蝿罿膅蒂蚅聿羋芅薁肈羇蒁蕆肇腿芄裊肆節(jié)蕿螁肅莄莂蚇肄肄薇薃肅膆莀袂膃羋薆螈膂莁莈蚄膁肀薄薀螇芃莇薆螇蒞螞裊螆肅蒅螀螅膇蝕蚆螄艿蒃薂螃莂芆袁袂肁蒂螇袁膃芄蚃袁莆蒀蠆袀肅莃薅衿膈薈襖袈芀莁螀袇莂薆蚆袆肂荿薂羅膄薅蒈羅芇莈螆羄羆薃螂羃腿蒆蚈芁蟻薄羈莃蒄袃羀肅芇蝿罿膅蒂蚅聿羋芅薁肈羇蒁蕆肇腿芄裊肆節(jié)蕿螁肅莄莂蚇肄肄薇薃肅膆莀袂膃羋薆螈膂莁莈蚄膁肀薄薀螇芃莇薆螇蒞螞裊螆肅蒅螀螅膇蝕蚆螄艿蒃薂螃莂芆袁袂肁蒂螇袁膃芄蚃袁莆蒀蠆袀肅莃薅衿膈薈襖袈芀莁螀袇莂薆

　　

【正文】 阿斯匹林禁忌 1. 阿司匹林過敏 2. 到達醫(yī)院時或到達醫(yī)院后 24小時內(nèi)活動性出血 3. 華法林或 Coumadin 作為預(yù)防用藥 4. 醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因 或用氯吡格雷 住院 24小時之內(nèi)使用氯吡格雷 A是 B否 住院 24小時之后使用氯吡格雷 A是 B否 23 β 阻滯劑應(yīng)用 （在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目） 住院 24小時內(nèi)使用β 阻滯劑 A是 B否 β受體阻滯劑治療的禁忌證為 A心率 60次／分鐘 B動脈收縮壓 100 mmHg C中重度左心衰竭 (≥ Killip Ⅲ級 ) D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或 PR間期 E嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循環(huán)灌注不良 G其他 相對禁忌證為 A哮喘病史 B周圍血管疾病 C胰島素依賴性糖尿病 D其他 ACEI/ARB應(yīng)用 （在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目） 住院 24小時內(nèi)使用 ACEI/ARB A 是 B否 住院 24小時之后使用 ACEI/ARB A 是 B否 住院后未使用 A是 B否 ACEI的禁忌證 A AMI急性期動脈收縮壓 90 mmHg B 臨床出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭（血肌酐 265 μ mol/L） C 有雙側(cè)腎動脈狹窄病史者 D 對 ACEI 制劑過敏者 E 妊娠、哺乳婦女等 他汀類藥物 住院 24小時內(nèi)使用 A是 B否 住院 24小時之后使用： A是 B否 住院后未使用： A是 B否 AMI5：住院期間繼續(xù)使用阿司匹林、β阻滯劑 、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者） 阿司匹林（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 或 氯吡格雷（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 β 阻滯劑（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 ACEI/ARB（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 他汀類藥物（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 AMI6：出院后使用阿司 阿司匹林 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 或 氯吡格雷 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 24 匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者） β 阻滯劑 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 ACEI/ARB 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 他汀類藥物 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 AMI7：為患者提供健康教育 健康輔導(dǎo)（戒煙、運動量、飲食、體重監(jiān)測、癥狀再發(fā)或惡化的正確處理等） A是 B否 控制危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝綜合癥等控制） A是 B否 堅持二級預(yù)防（病歷出院記錄中有實施“冠心病的二級預(yù)防”） A方案 (1) 阿司匹林（ Aspilin）：如無禁忌，開始并長期連續(xù)阿司匹林 75－ 325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷 75mg/d； A方案 (2) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抵制劑（ ACEI）：所有心肌梗死后的長期治療，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能 KilipⅡ級）； B方案 (1) β受體阻滯劑（β blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血綜合征患者需要長期用藥，除一般的禁忌癥外，對所有的其他需要控制心絞痛、心律或血壓時應(yīng)予使用； B方案 (2) 血壓控制（ Blood pressure control）：目標140/90mmHg，糖尿病患者降到 130/85mmHg 以下，伴有腎臟損害或有蛋白尿的患者（ 24h尿蛋白 1000mg）就控制 125/75mmHg； C方案 (1) 降低膽固醇（ Cholesterol lowing）： 首要目標 :LDLC(100mg/dL)； 次要目標： TG(200499mg/dL)， 待降低 LDL后，考慮β類或煙酸類藥物、鼓勵增加ε 3脂肪酸的攝取； TG≧(500mg/dL)，β類或煙酸類藥物治療后，再考慮降低LDL； C方案 (2)戒煙（ Cigarette quiting）； D方案 (1)控制糖尿?。?Diabetes control）： FPG ， HbAlc %； D方案 (2)限制飲食（ Diet）：適度飲酒、限制鈉鹽、重視水果、蔬菜和低脂奶類食品； E方案 (1)運動（ Exercise）：最低目標：每周 34次，每次 30分鐘；理想目標：每天運動 3060 分鐘（步行、慢跑、騎自行車等有氧運動）； E方案 (2)健康教育（ Education） 25 結(jié)果質(zhì)量 AMI8：平均住院日 /住院費用 住院費用：總計住院費用： 元 藥費： 元 住院天數(shù) 住院 天 診療結(jié)果 A痊愈 B好轉(zhuǎn) C無效 D自動出院 E死亡 呼吸循環(huán)衰竭 F死亡 猝死 G死亡 心源性休克 H死亡 腦梗死 I死亡 冠狀動脈破裂 J死亡 急性多壁心肌梗死 K死亡 室間隔穿孔 L死亡 心臟破裂 M其他 患者出院時狀態(tài) A生命體征穩(wěn)定 B血液動力學穩(wěn)定 C心電學穩(wěn)定 D心功能穩(wěn)定 E心肌缺血控制 F曾有心跳驟停 /心肺復(fù)蘇 G擇期 PCI H擇期 CABG I其他狀態(tài) 風險因素（既往史） A年齡 65歲以上 B糖尿病（ DM）和糖尿病并發(fā)癥 C冠狀動脈搭橋術(shù)（ CABG）手術(shù)的歷史 D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病 F急性 冠脈綜合征 G終末期腎臟疾病或 透析 H腎功能衰竭 I風濕性心臟瓣膜病 J偏癱，截癱， 癱瘓 K血液病 L嚴重心律失常 M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病 N癌癥 O褥瘡或慢性皮膚潰瘍 P嚴重哮喘 R癡呆和衰老 S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病 T藥物 /酒精濫用 /依賴 /精神病 U腦血管疾病 V肺炎 W冠狀動脈粥樣硬化 /其他慢性缺血性心臟病 X曾有心絞痛 /陳舊性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死 出院時去向 A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療 B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療 C轉(zhuǎn)入康復(fù)機構(gòu)治療 D轉(zhuǎn)入護理院 E回家休養(yǎng) F其他 26 單病種急性心力衰竭質(zhì)量控制表 報告醫(yī)生： 報告時間： 年 月 日 時 分 患者信息 第一診斷 （主要診斷） A ICD10 I05I09， +I50 慢性風濕心臟病 + 心力衰竭 B ICD10 I11I13， +I50 高血壓病 + 心力衰竭 C ICD10 I20I25， +I50 缺血性心臟病 + 心力衰竭 第二診斷 （次要診斷） ICD10（三位碼）： 診斷名稱： ICD10（三位碼）： 診斷名稱： 住院號： 出生日期： 年 月 日 姓名： 費用 支付方式 A公費醫(yī)療 B基本醫(yī)療保險 C C商業(yè)保險 D 自費 E其他 入院途徑 A 門診 B急診 C 院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科 D 外院轉(zhuǎn)入 到院交通工具 A救護車 B出租車或自家車 C其他交通工具 D不明 診 療 時 間 發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達急診科或門診時間： 年 月 日 時 分 入院日期： 年 月 日 或本院轉(zhuǎn)科時間： 年 月 日 時 分 出院日期： 年 月 日 心臟再同步化治療： 年 月 日 時 分（ CRT） ICD的時間： 年 月 日 時 分（埋藏式心 律 轉(zhuǎn)復(fù)除顫器） 過 程 質(zhì) 量 HF1：實施左心室功能評價 X胸片（首次） 肺瘀血 ,或肺水腫 A是 B 否 CDFA 評價（首次） LVEF測量值： % （ 請輸入數(shù)字 ） 左室舒張末內(nèi)徑測量值： 毫米 （ 請輸入數(shù)字 ） 左室室壁瘤 A是 B