【正文】 主管醫(yī)師、護(hù)士在病歷書寫同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照相應(yīng)病種規(guī)范實(shí)施診療、護(hù)理，并填寫 “ 臨床路徑表單與 單病種質(zhì)量控制表格” ，不得缺項(xiàng)。 調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。各有關(guān)科室務(wù)必 要 認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格遵照要求對本科室病種的指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化分解，并由科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制 管理小 組負(fù)責(zé)日常監(jiān)督，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 臨床路徑與 單病種質(zhì)控管理 考 評結(jié)果與責(zé)任人及科室職稱評聘、評優(yōu)晉級(jí)和勞務(wù)分配等直接掛鉤。只要您沒有其他不適的反應(yīng)，您就 可以準(zhǔn)備辦理出院了。 （六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。 17 （五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。 適用手術(shù)與操作 ICD9CM3 編碼： 甲狀腺切除術(shù) ICD9CM3： ； ； ； 半月板摘除術(shù) ICD9CM3： 子宮摘除術(shù) ICD9CM3： ； ； ； ； 乳腺手術(shù)： ICD9CM3: 18 附件 5 單病種急性心梗死質(zhì)量控制表 單病種急性心梗死質(zhì)量控制表 報(bào)告醫(yī)生： 報(bào)告時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 患者信息 第一診斷 （主要診斷） A ICD10 前壁急性透壁性心肌梗死 B ICD10 下壁急性透壁性心肌梗死 C ICD10 其他部位的急性透壁性心肌梗死 D ICD10 未特指部位的急性透壁性心肌梗死 E ICD10 未特指的急性心肌梗死 第二診斷 （次要診斷） ICD10（三位碼）： 診斷名稱： ICD10（三位碼）： 診斷名稱： 住院號(hào)： 出生日期： 年 月 日 姓名 ： 費(fèi)用 支付方式 A公費(fèi)醫(yī)療 B基本醫(yī)療保險(xiǎn) C C商業(yè)保險(xiǎn) D 自費(fèi) E其他 入院途徑 A 門診 B急診 C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科 D外院轉(zhuǎn)入 到院交通工具 A救護(hù)車 B出 租車或自家車 C其他交通工具 診療時(shí)間 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診科或門診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 入院日期： 年 月 日 時(shí) 分 確診（ STEMI/或新發(fā) LBBB的時(shí)間）： 年 月 日 時(shí) 分 確診（ NSTEMI 的時(shí)間）： 年 月 日 時(shí) 分 溶栓開始時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 未執(zhí)行溶栓 PCI 開始時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 未執(zhí)行 PCI PCI 完成時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 PCI 完成時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 出院日期： 年 月 日 時(shí) 過程質(zhì)量 AMI1：到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林 (有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷 ) 即服首劑阿斯匹林： 年 月 日 時(shí) 分 未執(zhí)行 阿司匹林禁忌 A阿司匹林過敏 B到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院后 24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血 C使 用華法林或 Coumadin作為預(yù)防用藥 D醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因 或使用氯吡格雷 首劑時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 或使用其他抗血小板藥首劑時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 AMI2：實(shí)施 X胸片（首次） 肺瘀血或肺水腫 A是 B否 19 左心室功能評價(jià) CDFA 評價(jià)（首次） LVEF測量值： % 左室舒張末內(nèi)徑測量值： 毫米 左室室壁瘤 A是 B否 肺動(dòng)脈高壓 A是 B否 肺動(dòng)脈收縮壓： mmHg 評價(jià)時(shí)間 A入院 48小時(shí)內(nèi) B入院 48小時(shí)后 C未執(zhí)行 危險(xiǎn)評分方法 (STEMI)014 分 （入院 48小時(shí)內(nèi)最高值 ） A 2分：年齡 6574歲 B 3分：年齡 ≥ 75歲 C 1分：糖尿病、高血壓或心絞痛病史 D 3分：入院時(shí)收縮壓＜ 100 mmHg E 2分：心率＞ 100次 /min F 2分：心功能 (Killip 分級(jí) )Ⅱ Ⅳ級(jí) G 1分：體重＞ 67kg H 1分：前壁心肌梗塞或 LBBB I 1分：從發(fā)病到再灌注治療時(shí)間＞ 4h 總分值： （ 請輸入數(shù)字 ） 危險(xiǎn)評分方法 (NSTEMI)07分 （入院 48小時(shí)內(nèi)最高值 ） A 1分：年齡≥ 65 歲 B 1分：≥ 3個(gè) CAD危險(xiǎn)因素（ CAD家族史，高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，吸煙） C 1分：近 7天使用阿司匹林 D 1分：近 24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心絞痛≥ 2次 E 1分： CKMB或特異性肌鈣蛋白水平升高 F 1分： ST段偏離基線≥ G 1分：先前冠脈狹窄≥ 50% 總分值： （ 請輸入數(shù)字 ） NSTEMI危險(xiǎn)分層 A低危險(xiǎn)組 B中危險(xiǎn)組 C高危險(xiǎn)組 AMI3：再灌注治療（僅適用于 ST段抬高型心肌梗死） 30分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無禁忌癥） 溶栓治療的適應(yīng)證 Ⅰ類： 2個(gè)或 2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián) ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥ mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥ mV），或提示 AMI病史伴 左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間 12小時(shí)，年齡 75歲。 Ⅲ類：雖有 ST段抬高，但起病時(shí)間 24小時(shí)，缺血性胸痛已消失者或僅有 ST段壓低者不主張溶栓治療。 H近期（ 3周）外科大手術(shù)。尤其對發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大。 L 活動(dòng)性消化性潰瘍。 D可疑主動(dòng)脈夾層。 Ⅱ b1類： ST段抬高，發(fā)病時(shí)間 12～ 24小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛 ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。 （九）為患者提供心力衰竭的健康教育。 （十）患者對服務(wù)滿意度評價(jià)結(jié)果。 （三）再灌注治療（僅適用于 ST 段抬高型心肌梗死）。同時(shí)需要您及家屬緊密配合，使診療計(jì)劃順利完成。 12 （三）加強(qiáng) 監(jiān)督。 （三）控制院 內(nèi)感染 。 健全落實(shí) 診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度 。 （ 2）加強(qiáng) 臨床路徑與單病種 醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)分析和質(zhì)量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細(xì)則，對所有符合上報(bào)條件的病例，進(jìn)行檢查和考評。 八 、 臨床路徑與單病種質(zhì)量 管理 辦法 （一） 臨床路徑與單病種質(zhì)量 管理 ： 是多學(xué)科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)受阻，都會(huì)影 響 臨床路徑與單病種質(zhì)量 管理的順利完成。對于臨床路徑 （或 單病種） 中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟： 記錄。 （三）臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表 單 和患者版臨床路徑告知單 ， 單病種 質(zhì)量控制指標(biāo) 和 質(zhì)量控制表格 。 院 感辦： 深入臨床科室，指導(dǎo)、檢查臨床醫(yī)務(wù)人員，以減少院內(nèi)感染的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。 （ 五 ）個(gè)案管理員 職責(zé) 負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)； 牽頭臨床路徑文本 （或 單病種） 質(zhì)量控制表 的起草工作； 指導(dǎo)每日臨床路徑 （或 單病種） 質(zhì)量控制表 診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異 和質(zhì)量控制表格的正確填寫 ，加強(qiáng)與患者的溝通； 根據(jù)臨床路徑 （或 單病種） 實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑 （或 單病種） 質(zhì)量控制表 修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。 1，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 ， 根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳 《 關(guān)于印發(fā)〈 臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行） 〉的通知》 （ 衛(wèi)醫(yī)管發(fā) [2021]99 號(hào)）、 《關(guān)于印發(fā) 〈 臨床路徑管理試點(diǎn)工作評估方案 〉 的通知》 （衛(wèi) 辦醫(yī)政發(fā) [2021]56 號(hào)） 及 昌吉州衛(wèi)生局《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳 〈 關(guān)于印發(fā)外科 10 個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑的通知 〉 的通知》（昌州衛(wèi)發(fā) [2021]345 號(hào)）的通知 要求 和 《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函 [2021]757 號(hào)） 、 《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā) “ 第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo) ” 的通知》 （衛(wèi)辦醫(yī)政函 [2021]909 號(hào)） 及 《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第 三 批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》 （衛(wèi)辦醫(yī)政函 [2021]376號(hào)） 的要求，結(jié)合 《二級(jí)綜合 醫(yī)院 評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求和醫(yī)院 實(shí)際， 在原《 呼圖壁縣人民醫(yī)院臨床路徑工作實(shí)施方案》的基礎(chǔ)上修改制定此方案。 （六）科室和相關(guān)部門職責(zé) 執(zhí)行科室： 認(rèn)真