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【正文】 , 即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療 器械產(chǎn)品注冊(cè)證》《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》 , 建立一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)登記制度。 4．醫(yī)院在采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品時(shí)，相關(guān)部門(mén)必須聯(lián)合進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致外。還要查 驗(yàn) 每箱 （包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)當(dāng)完好無(wú)損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)有中文標(biāo)識(shí)。 5．醫(yī)院設(shè)置一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房，建立出入庫(kù)登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其他物品混放 , 不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到 臨床使用。 6．臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)當(dāng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn) , 包裝有破損、失效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí) , 應(yīng)當(dāng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況，及時(shí)留取樣本送檢 , 及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。 7．醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門(mén)，不得自行作退、換貨處理。 8．一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品使用后，按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定處置。 9．對(duì)骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或 介人性的醫(yī)療器械 , 必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息 , 使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)當(dāng)貼在病歷上。 （六） 、醫(yī)療廢物管理制度 1．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格的管理。 2．醫(yī)院必須設(shè)置污水、污泥處理裝置，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，未經(jīng)消毒或無(wú)害化處理，不得排放、清淘或作農(nóng)肥。 3．污水處理人員必須經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)，正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識(shí)及設(shè)備操作技術(shù)。 4．處 理 后 的 污 水、污泥應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家《醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)》，并定期檢測(cè)。 5． 化學(xué)毒性廢物的管理遵照《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線(xiàn)裝置放射防護(hù)條例》執(zhí)行。 （七） 、醫(yī)院感染的 （分級(jí)） 防護(hù)管理制度 1． 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》制定以下內(nèi)容： 工作人員上崗著裝符合要求 (工作帽、白衣，必要時(shí)戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩 )。 工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén)。 進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)當(dāng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。 2．各類(lèi)人員 均應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開(kāi)工作區(qū)域時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。 3．醫(yī)院感染實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則： 基本防護(hù) 適用對(duì)象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門(mén) (急 )診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員。 防護(hù)配備：醫(yī)用職業(yè)服裝、工作褲、內(nèi)層圓領(lǐng)工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。 防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。 加強(qiáng)防護(hù) 防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員，進(jìn)入傳染病區(qū)的 醫(yī)、護(hù)、技人員，傳染 病 流 行 期 間的發(fā)熱門(mén)診、 SARS 病房的工作人員（醫(yī)、護(hù)、技、工、勤），轉(zhuǎn) 運(yùn) 疑似 SARS 和 臨 床 診 斷 SARS 患者的醫(yī)務(wù)人員如司機(jī)。 著裝要求：在基 本防 護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用品：隔離衣（進(jìn)人傳染病區(qū)時(shí)）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí) )、外科口罩 (進(jìn)入傳染病 區(qū)時(shí)）、手套（醫(yī) 技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí)）、面罩（有可 能 被 體 液、血 液分 泌 物 噴 濺時(shí)，鞋套 (進(jìn)入傳染病房或病區(qū) )。 嚴(yán) 密防護(hù) 防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有 創(chuàng) 操作如給呼吸道傳染病患者進(jìn)行氣管插管、切開(kāi)吸痰時(shí)。 防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。 （八）、 醫(yī)院職工培訓(xùn)考核制度 1 崗前教育制度 醫(yī)院 要對(duì)每年新分配到崗的職工實(shí)行崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間 不得少于一周。 崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容有 : 法規(guī)與理念教育，醫(yī)療衛(wèi)生；事業(yè)的方針政策教育，醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育，醫(yī)院工作制；度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類(lèi)人員崗位職責(zé) , 醫(yī)學(xué)文件 (病歷 )書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，心肺復(fù)蘇的基本技能，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及 所在醫(yī)院情況，現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展以及消防安全知識(shí)與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。 崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。 其他新上崗的職工，要依照本制度自學(xué)和考核。 崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)與試用期教育結(jié)合起來(lái)。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi) , 除進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評(píng)價(jià)。 （二）在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度 根據(jù)國(guó)家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實(shí)行在崗職工終身培訓(xùn)教育 ,抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。 醫(yī)院在崗職工繼續(xù)教育工作規(guī)范化 培訓(xùn)包括 : 專(zhuān)科培訓(xùn)、亞專(zhuān)科培訓(xùn)及終身繼續(xù)教育三階段 : 應(yīng)當(dāng)設(shè)專(zhuān)人管理，在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織和考核工作，建立技術(shù)檔案。 醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，以及保證計(jì)劃完成的具體措施。 對(duì)所有職工的培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)從基本理論、基本知識(shí)和基本技能人手 , 可采用崗位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)途徑，不斷提高和深化專(zhuān)業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語(yǔ)水平。 （九）、查對(duì)制度 1． 臨床科室 ： 開(kāi)具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí) , 應(yīng)當(dāng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào) (門(mén)診號(hào) )。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行 A 三查七對(duì) @：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前 , 要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史 。 使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì) 。 靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給予多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸人 。 輸血時(shí)須 注意觀(guān)察，保證安全。 2． 手術(shù)室： 擇期手術(shù)，在手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作、患者的知情同意與手術(shù)切口標(biāo)志皆已完成后方可手術(shù)。 每例手術(shù)患者配戴 A 腕帶 , 其上具備有患者查對(duì)用的患者身份信息。 建立病房與手術(shù)室之間的交接程序，麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士與病房 醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接，核對(duì)無(wú)誤后雙方簽字確認(rèn)。 術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻 醉 醫(yī)師和巡回護(hù)士三方 ,在麻醉手術(shù)前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的工作，由麻醉醫(yī)師主持并 填寫(xiě)表格，無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫(xiě)表格。 實(shí)施手術(shù)安全核 查 前，參加手術(shù) 的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回與手術(shù)臺(tái)上護(hù)士等全體人員必須全部到齊。 實(shí)施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程 。 麻醉實(shí)施前 : 由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次提問(wèn)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情 同 意、手術(shù)部位、麻醉 安全檢查、患者過(guò)敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容 , 手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。 手術(shù)開(kāi)始 前：由手術(shù)醫(yī)師、麻 醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上 述方式 , 再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。 患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式共同核對(duì)實(shí)際手術(shù)名稱(chēng)、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。 三方核對(duì)人確認(rèn)后簽字。當(dāng)核對(duì)人為非本院醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。 手術(shù)安全核對(duì)必須按照步驟進(jìn)行，核對(duì)無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作 。 確保手術(shù)前預(yù)防性抗生素規(guī)范地使用，在術(shù)前，由病房醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑 。 在手術(shù)室，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)下達(dá)醫(yī)囑，手術(shù)室護(hù) 士負(fù)責(zé)核對(duì)實(shí)施。 臨床科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)管理的第一責(zé)任人。 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)量安全管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)各自的職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全與核查制度實(shí)施情況的監(jiān)管與督查 ,并有提出與落實(shí)持續(xù)改進(jìn)的措施的記錄 。 《手術(shù)安全核查表》完成后須歸入病案中保存。 附表：手術(shù)安全核查表 手術(shù)安全核查表 (試行 ) 日期： 科別： 住院號(hào)： 實(shí)施麻醉名稱(chēng)： , 實(shí)施手術(shù)名稱(chēng)：