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【正文】 保存期不得少于三十年，住院病歷原則上應(yīng)永久保存。 手術(shù) 安全核查制度 一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。 五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核 對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、 47 手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 （二）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 （三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查， 清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 （四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。 七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù) 責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。 十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 48 醫(yī)療器材與儀器設(shè)備的管理制度 各科室的儀器設(shè)備應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理，貴重儀器設(shè)備要做到 “ 三定兩嚴(yán) ” 即 “ 定人使用 ” 、 “ 定人保管 ” 、 “ 定期檢查 ” 及“ 嚴(yán)格操作規(guī)程 ” 、 “ 嚴(yán)格交接手續(xù) ” 。 對(duì)裝備性儀器設(shè)備，科室在申請(qǐng)購(gòu)買的同時(shí)應(yīng)選派操作及維修人員進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)考核合格發(fā)證后才允許上崗操作使用，無(wú)證者嚴(yán)禁上機(jī)使用。 在使用裝備性儀器設(shè)備前，必須根據(jù)其 性能使用說(shuō)明書(shū)及有關(guān)資料制定嚴(yán)密而又切實(shí)可行的操作規(guī)程、注意事項(xiàng)、保養(yǎng)制度等，并用明顯標(biāo)志張貼嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。 為充分發(fā)揮貴重儀器設(shè)備的使用效率，力爭(zhēng)做到物盡其用，應(yīng)由科室與醫(yī)療科管理人員制定使用率標(biāo)準(zhǔn)，每年進(jìn)行綜合評(píng)定。 科室的所有器械儀器設(shè)備均不得私自外借，科室間借用須經(jīng)科主任同意，院外借用經(jīng)科主任同意外，再請(qǐng)示院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)才行，外借儀器設(shè)備應(yīng)按時(shí)收回，并當(dāng)面檢查完好情況。 處方管理制度 醫(yī)師處方簽字或?qū)Ｓ煤炚铝魳佑谑召M(fèi)處，并在醫(yī)務(wù)科備案。 藥劑科、收費(fèi)處不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng) 通知醫(yī)師更改后發(fā)配，處方不合格者，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。 毒、麻、限、劇處方，應(yīng)由具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具，并遵照麻醉藥品管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 每張?zhí)幏揭话悴坏贸^(guò) 5種藥品，以三日量為限，對(duì)于某些 49 慢性病或特殊情況可酌情延長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。 對(duì)違反規(guī)定，亂開(kāi)處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門檢查處理。 藥劑師（士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥，合理用藥。 普通處方、急診處方、兒科處方保存期 限為一年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存 2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為 3年。到期整理后登記備案，由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)雙簽字批準(zhǔn)后，方可銷毀。 劇毒藥品管理制度 為確保醫(yī)療應(yīng)用劇毒藥品有效性、安全性、防止流失和意外，須加強(qiáng)劇毒藥品的管理。 固定劇毒藥品的供貨渠道，不經(jīng)批準(zhǔn)任何科室及個(gè)人都不準(zhǔn)配置劇毒藥品。 藥劑科指定專人負(fù)責(zé)保管劇毒藥品，專柜上鎖，不能丟失，嚴(yán)禁亂放，對(duì)限劇藥也應(yīng)單獨(dú)存放，標(biāo)記明顯，不能與其他藥品混放。 建立專項(xiàng)登記簿，記載使用時(shí)間，使用計(jì)量、使用途徑和方法 ，建立賬目，帳、藥相符。 劇毒藥報(bào)損須經(jīng)兩個(gè)當(dāng)事人口頭或書(shū)面請(qǐng)示藥劑科長(zhǎng)，批準(zhǔn)后嚴(yán)格將滲漏、殘液或粉劑清除。 醫(yī)生要嚴(yán)格把好開(kāi)寫(xiě)劇毒藥品處方關(guān)，書(shū)寫(xiě)清晰、模糊不 50 清或有疑問(wèn)的藥劑人員拒絕投藥。 護(hù)士在給患者用藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度防止醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故。 醫(yī)生不得自行開(kāi)處方使用。 每次處方毒藥不得超過(guò)一日極量，限劇藥不得超過(guò)二日極量，使用超計(jì)量劇毒藥時(shí)，事先須經(jīng)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，處方留存?zhèn)浒浮? 在開(kāi)劇毒處方時(shí)，一定要認(rèn)真仔細(xì)，責(zé)任心強(qiáng)，除患者外，他人勿開(kāi)。 麻醉藥品管理制度 為合理使用麻 醉藥品，防止濫用，必須加強(qiáng)麻醉藥品的管理： 全院醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)《藥品管理法》及《麻醉藥品管理法》提高認(rèn)識(shí)。 正確使用麻醉藥品，由主治醫(yī)師以上開(kāi)麻醉藥方，使用專用處方，每一張?zhí)幏阶⑸鋭┝肯拗圃?1— 2日用量，連續(xù)使用不得超過(guò) 5天；每一張?zhí)幏狡瑒?、藥劑、糖漿劑限制在 2— 3天常用量，連續(xù)使用不得超過(guò) 7天，一張?zhí)幏街荒荛_(kāi)一種麻藥。 麻醉藥處方應(yīng)書(shū)寫(xiě)規(guī)整，字跡清晰，必須有醫(yī)生簽名、蓋章、必須有藥房投藥人員簽名、蓋章、嚴(yán)格手續(xù)，少一個(gè)人簽字或蓋章處方無(wú)效。 有需要連續(xù)使用麻醉藥的患者如：癌癥患者，攜帶 市級(jí)醫(yī)院診斷書(shū)，患者戶口薄，到醫(yī)務(wù)科辦理批準(zhǔn)后按規(guī)定供應(yīng)麻醉藥，并建立《麻醉藥品供應(yīng)卡》。 51 醫(yī)務(wù)人員要堅(jiān)持原則，對(duì)違反規(guī)定、濫用麻醉藥品者有權(quán)拒絕開(kāi)方投藥。 不許自己給自己開(kāi)寫(xiě)麻醉藥方。一般情況下，不準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員代開(kāi)、代領(lǐng)麻醉藥，杜絕一人多方，開(kāi)假處方，人情方。 藥房要有專人負(fù)責(zé)麻醉藥品管理，專柜保存，加鎖使用專用帳冊(cè)，單獨(dú)登記。 麻醉藥處方要嚴(yán)加保存，保存期不少于三年。 因搶救病人急需麻醉藥品的每次只限一次性使用劑量，手續(xù)不完備的事后補(bǔ)辦。 嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員倒賣，濫用麻醉藥品 藥 庫(kù)工作制度 藥品器材的采購(gòu)，必須根據(jù)本院業(yè)務(wù)工作范圍，各科室申請(qǐng)情況，有計(jì)劃的進(jìn)行購(gòu)置，防止積壓。 購(gòu)入藥品、器材必須驗(yàn)收入庫(kù)，按進(jìn)貨發(fā)票及時(shí)入賬，做到帳物相符。如發(fā)現(xiàn)實(shí)物與發(fā)票的數(shù)量、規(guī)格、質(zhì)量不符，應(yīng)查明原因及時(shí)更改或退換。等要求，防止藥品過(guò)期失效、蟲(chóng)蛀、霉變、器材生銹等。過(guò)期藥品按程序銷毀，不準(zhǔn)使用。 按藥品、器材的性質(zhì)分類保管，做到數(shù)量清楚、擺放整齊、定期盤底，并要注意溫度、濕度、通風(fēng)、光線和有效期 藥品器材的采購(gòu)，必須根據(jù)本院業(yè)務(wù)工作范圍，各科室申請(qǐng)情況，有計(jì)劃的進(jìn)行購(gòu)置，防止積壓。 52 藥品、器材保管應(yīng)實(shí)行卡片制，必須憑原始單據(jù)入庫(kù)，憑申請(qǐng)出庫(kù)單出庫(kù)，并登記帳卡，保持物、帳、卡相符。不準(zhǔn)憑卡和白條發(fā)放藥品、器材。 藥房工作制度 收方后應(yīng)對(duì)處方內(nèi)容、病員姓名、年齡、藥品名稱、劑量、劑型、服用方法、禁忌癥等，詳細(xì)審查后方能調(diào)配。 配方時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行 “ 處方制度 ” 三查七對(duì)二把關(guān)，確保投藥準(zhǔn)確。 遇有藥品用量用法不妥或有配伍禁忌時(shí)，由配方人員與醫(yī)師聯(lián)系更正后再行調(diào)配。 配方時(shí)應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎，嚴(yán)格遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)和藥劑科規(guī)定的操作規(guī)程，稱量準(zhǔn)確，不得估計(jì)取藥，調(diào)配西藥方劑時(shí)禁止用手直 接接觸藥物。 含有毒藥，限劇藥及麻醉藥的處方調(diào)配按 “ 毒、限、劇藥管理制度 ” 及國(guó)家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。 處方調(diào)配應(yīng)經(jīng)嚴(yán)格核對(duì)后方可發(fā)出，由發(fā)藥人核對(duì)，對(duì)劑型、色、嗅、味等進(jìn)行檢查，在可能情況下，做快速分析，處方調(diào)配檢查人，應(yīng)在處方上簽字。 調(diào)劑臺(tái)及儲(chǔ)藥瓶等應(yīng)保持清潔，并按固定地點(diǎn)分別放置。發(fā)出的方劑，應(yīng)核對(duì)藥袋內(nèi)藥物與處方是否相符并將服用方法詳細(xì)寫(xiě)在瓶簽或藥袋上。 發(fā)藥時(shí)應(yīng)耐心向病員說(shuō)明服用方法和注意事項(xiàng)。不得隨意 53 向員介紹藥品性質(zhì)及用途。 其他人員非公不得進(jìn)入藥房。 收費(fèi)室工作 制度 收費(fèi)室對(duì)已收的款項(xiàng)每日下午必須結(jié)清全部收入，與所收現(xiàn)金及處方核對(duì)無(wú)誤后填寫(xiě)對(duì)賬單，現(xiàn)金及時(shí)存行并開(kāi)取進(jìn)賬單，進(jìn)賬單上交財(cái)務(wù)科。 收費(fèi)處在領(lǐng)取收費(fèi)單據(jù)時(shí)，必須在財(cái)務(wù)科領(lǐng)取，如實(shí)開(kāi)具單據(jù)，作廢的單據(jù)應(yīng)把原有的三聯(lián)貼在原有的位置。 收費(fèi)處是醫(yī)院重要文明窗口之一，對(duì)病員要態(tài)度和藹，堅(jiān)持文明用語(yǔ)，解釋問(wèn)題要耐心，對(duì)病員不頂、不氣、不刁難。 做好病人入院登記，留存聯(lián)系方式，所收住院預(yù)收款必須給病人出具收據(jù)，憑收據(jù)結(jié)賬， 護(hù)理部工作制度 負(fù)責(zé)擬定護(hù)理工作計(jì)劃，并具體組織實(shí)施。 監(jiān)督檢查護(hù) 理工作制度和護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行。 協(xié)助人事部門合理計(jì)劃和調(diào)配使用護(hù)理人員，做到護(hù)理任務(wù)和力量的基本平衡。 負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開(kāi)展業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)和操作技術(shù)的訓(xùn)練。 54 負(fù)責(zé)病房管理，搞好基礎(chǔ)護(hù)理。 經(jīng)常深入科室了解實(shí)際情況，監(jiān)督檢查各項(xiàng)工作落實(shí)，預(yù)防護(hù)理事故，減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。分析護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，定期向上級(jí)匯報(bào)工作，提出改進(jìn)工作措施。 院內(nèi)控制感染制度 建立院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)組織，使院內(nèi)感染控制網(wǎng)絡(luò)化。 定期對(duì)全院職工進(jìn)行院內(nèi)感染控制教育，增 加控制感染的意識(shí)。 搞好院內(nèi)感染的檢測(cè)，特別是對(duì)特殊區(qū)域（手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、換藥室、治療室、急救室等）的監(jiān)測(cè)。 全院各類人員必須嚴(yán)格遵守隔離、消毒制度。 積極開(kāi)展除害滅病，每年進(jìn)行兩次消殺滅菌工作，開(kāi)展經(jīng)常性滅菌活動(dòng)。 認(rèn)真抓好預(yù)防性消毒工作和室內(nèi)通風(fēng)換氣，保持空氣新鮮。 定期對(duì)全院工作人員進(jìn)行體格檢查，掌握身體素質(zhì)狀況。 食堂要嚴(yán)格管理，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)衛(wèi)生制度。 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德規(guī)范及醫(yī)療服務(wù)承諾制度 醫(yī)務(wù)人員要著裝規(guī)范，掛牌上崗，文明用語(yǔ)，微笑服務(wù)，做到有問(wèn)必答，杜絕生 、冷、硬、頂行為。 文明行醫(yī)，不以醫(yī)謀私，凡是收受紅包、私自收費(fèi)、地下 55 行醫(yī)或推銷藥品、開(kāi) “ 搭車 ” 藥等被舉報(bào)的，按違紀(jì)金額的兩倍獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人。 實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，病人隨到隨診。 實(shí)行病人選擇醫(yī)生制度，住院病人三天以上未確診的由科主任或分管院領(lǐng)導(dǎo)組織會(huì)診。 嚴(yán)格按規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，給病人一個(gè)明白放心，方便病人查詢并實(shí)行住院病人費(fèi)用一日清單制。 因病施治，做到合理檢查，合理用藥，合理收費(fèi)。 新型合作醫(yī)療管理制度 認(rèn)真貫徹執(zhí)行農(nóng)村牧區(qū)新型合作醫(yī)療方針、政策和規(guī)章制度，服從縣、鎮(zhèn)合管委 和合管辦的指導(dǎo)、監(jiān)督和管理，積極參與和大力支持新型合作醫(yī)療工作。 積極協(xié)助鎮(zhèn)政府搞好鎮(zhèn)、村和院內(nèi)新型合作醫(yī)療的宣傳、教育和動(dòng)員工作，必要時(shí)開(kāi)展新型合作醫(yī)療的基本政策、報(bào)付比例和報(bào)銷程序的咨詢解釋工作。 開(kāi)展新型合作醫(yī)療的醫(yī)療服務(wù)工作，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，嚴(yán)格診療規(guī)范，因病施治、合理檢查、合理用藥和合理收費(fèi)，嚴(yán)格實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診。 嚴(yán)格執(zhí)行新型合作醫(yī)療基本用藥目錄和單病種住院費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)，向病人提供復(fù)式處方或費(fèi)用清單，建立醫(yī)患雙方制約機(jī)制。 實(shí)行服務(wù)承諾和公示制度，各種收費(fèi)項(xiàng)目及優(yōu)惠政策措施公開(kāi)、公 示，主動(dòng)接受有關(guān)部門和參合農(nóng)牧民的監(jiān)督。 56 負(fù)責(zé)參合農(nóng)牧民家庭帳戶資金和孕產(chǎn)婦住院費(fèi)用的報(bào)付結(jié)算工作，根據(jù)新型合作醫(yī)療的發(fā)展進(jìn)程，開(kāi)展住院醫(yī)藥費(fèi)用的直接報(bào)付結(jié)算工作。 負(fù)責(zé)新型合作醫(yī)療相關(guān)信息資料的收集、統(tǒng)計(jì)、分析和報(bào)告工作。 消毒隔離制度 傳染病室應(yīng)有嚴(yán)格的隔離措施，有傳染病可疑者立即隔離。 傳染病員所住的病房，應(yīng)按時(shí)進(jìn)行消毒，一切物品及診查器具均應(yīng)專用，用后高壓消毒或焚燒。 傳染病員的排泄物和分泌物，必須用 5%漂白粉或1500— 2500mg/L有效氯消毒液消毒后排入下水道。 4．醫(yī)務(wù) 人員上班時(shí)間要衣帽整齊，下班就餐，開(kāi)會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服。 5．為防止醫(yī)源性感染，醫(yī)務(wù)人員在診療前要做到一診一洗手。診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液泡洗。無(wú)菌操作時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。 6．所有消毒物品均需注明消毒日期，消毒有效期不超過(guò)一周。無(wú)菌器械、敷料缸等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計(jì)用后要用消毒液浸泡。正確合理使用一次性醫(yī)療用品。 7．病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，拖布要專用，定期消毒。換下污衣被服，放于指定處，便器每次用后清洗消毒。 57 一 次性醫(yī)療用品管理和醫(yī)療廢棄物管理制度 《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及上級(jí)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，做到采購(gòu)、監(jiān)控、使用三者相互溝通。 。購(gòu)買一次性醫(yī)療用品應(yīng)按計(jì)劃在正規(guī)醫(yī)療器械公