【導(dǎo)讀】資料可靠、完整、及時，以便作為診斷的線索和依據(jù)；方法)，不但要熟練掌握操作，而且要熟知并嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥和禁；思考、嚴(yán)格嚴(yán)密和不斷追求質(zhì)量的良好的作風(fēng)。精神因素、營養(yǎng)、護(hù)理等輔助治療。善、組織有條不紊、忙而不亂。缺乏特殊治療手段的疾病。要努力提高病人的治療信心，防止病情的發(fā)展，減少并發(fā)癥和殘疾的發(fā)生。各項護(hù)理技術(shù)操作，這是內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。的要進(jìn)行逐年逐月對比分析，進(jìn)行病種單項詳盡分析評定。強(qiáng)調(diào)規(guī)章制度的執(zhí)行和落實，注意醫(yī)療事故的防范。，這是抓好手術(shù)管理的前提。用，可以有效的輔助診斷，但這代替不了醫(yī)生的臨床檢查和正確的思維方法；人信心，消除沉重的心理負(fù)擔(dān)；信任和諒解，術(shù)前談話必須由病人或家屬簽字。婦女來經(jīng)等或出現(xiàn)嚴(yán)重心理障礙；以及手術(shù)過程中要求相關(guān)專科醫(yī)師參加手術(shù)保護(hù)，要檢查完成情況如何。揮手術(shù)全過程，以確保手術(shù)順利完成和病人的安全；防止脫落；呼吸道是否保持通暢，有否幫助病人翻身，

　　

【正文】 文件，對下級醫(yī)師作出的診斷和治療提出指導(dǎo)和修改意見，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。 (2)臨床主治醫(yī)師要經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯事故。 (3)科主任督促各級醫(yī)師認(rèn)真貫 徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。 (1)由本科室科主任和質(zhì)控員按照《內(nèi)兒科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表》，每個月對本科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查一次，并將檢查結(jié)果反饋給醫(yī)務(wù)科。 (2)醫(yī)務(wù)科每季度對病歷、申請單、處方進(jìn)行抽查、評分，并公布檢查結(jié)果。（詳見《醫(yī)療質(zhì)量考核管理制度》） 53 文件名 手術(shù)前討論制度 電子文件編碼 ZZGL04020 頁碼 11 一、凡難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備，必要時邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。 二、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案（包括一切檢查 資料），提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。 三、術(shù)前提出手術(shù)方案，預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施。 四、討論時應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。 五、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時記入病案。 54 文件名 手術(shù)審批制度 電子文件編碼 ZZGL04021 頁碼 11 一、一般手術(shù)，如闌尾切除術(shù)、單純?nèi)榉壳谐g(shù)、神經(jīng)壓榨、急性膿胸引流、膀胱結(jié)石取出、鞘膜積液。一般四肢手術(shù)（不包括截 肢）、內(nèi)窺鏡檢查等由主治醫(yī)師、科主任批準(zhǔn)，由有一定經(jīng)驗的醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者（實習(xí)醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者必須在主治醫(yī)師或高年齡住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行）。 二、重大手術(shù)如內(nèi)臟手術(shù)、食道手術(shù)、甲狀腺、各種復(fù)雜的矯形術(shù)及移植術(shù)等可能導(dǎo)致患者殘廢者，應(yīng)經(jīng)科主任或院長、業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者或負(fù)責(zé)指導(dǎo)手術(shù)。 三、凡危險性較大手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時，除術(shù)前討論外應(yīng)由有經(jīng)驗的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任，同時報醫(yī)務(wù)科和院長批準(zhǔn)。 四、實施手術(shù)前，必須經(jīng)患者家屬或單位簽字同意。緊急手術(shù)來不及征求家屬或單位同意時，可由主治醫(yī)師作出處理意見并報科主任、醫(yī)務(wù)科，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)執(zhí)行。 55 文件名 尸體病理解剖規(guī)定 電子文件編碼 ZZGL04022 頁碼 21 一、尸體病理解剖由臨床科室主任提出申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，病理科收到手續(xù)完備的申請單后具體實施。 二、解剖尸體須經(jīng)主管醫(yī)師重新進(jìn)行死亡鑒定，簽署死亡證明后，方可進(jìn)行尸體解剖。 三、填寫尸解申請單，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，逐項填寫，包括死者姓名、性別、年齡、住址、住院號、死亡時間、病史摘要和臨床經(jīng)過等，以供解剖、分析死因和書寫病 理報告時參考。 四、尸解一般在死后 3～ 24 小時內(nèi)進(jìn)行，不宜過遲，否則會因死后自溶和腐敗而造成檢查、診斷上的困難。 五、尸檢時要態(tài)度嚴(yán)肅，對死者尊重，嚴(yán)禁嘻笑、哄鬧。應(yīng)盡量保持尸體的外形完整和清潔。未經(jīng)病理科允許，無關(guān)人員一律不得參觀。對剖驗過程及結(jié)果不得外傳，必須嚴(yán)守秘密。 六、在施行病理解剖時，如涉及醫(yī)療事故問題，應(yīng)請院長派人到場；如發(fā)現(xiàn)有他殺或自殺可疑時，應(yīng)報請公安局派法醫(yī)進(jìn)行解剖或由法醫(yī)與病理醫(yī)師共同解剖。 七、尸體病理解剖一般應(yīng)在一個月內(nèi)向委托單位發(fā)出診斷報告。如發(fā)現(xiàn)死亡為烈性傳染病者，應(yīng)于 確診后 12 小時內(nèi)報告業(yè)務(wù)院長和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫部門。 56 文件名 尸體病理解剖規(guī)定 電子文件編碼 ZZGL04022 頁碼 22 八、凡尸體病理解剖均按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收費，對參加尸解的人員給予相應(yīng)勞務(wù)保健補(bǔ)助。 九、尸體病理解剖的具體實施步驟按 “尸解常規(guī)要求 ”執(zhí)行。 57 文件名 手術(shù)室管理制度 電子文件編碼 ZZGL04023 頁碼 31 一、目的 加強(qiáng)手術(shù)室的管理，方便手術(shù)，有利于患者安全，符合無菌要求，降低手術(shù)感染，防止差錯事故。 二、適用范圍 手術(shù)室。 三、職責(zé) (1)值班：做好交接班工作，夜間接班時清點急救車藥品、物品并登記，執(zhí)行巡回護(hù)士工作，負(fù)責(zé)協(xié)助中午及夜間手術(shù)、術(shù)后整理、清潔打掃及消毒工作。 (2)付 1 班：執(zhí)行洗手護(hù)士工作，負(fù)責(zé)術(shù)后器械清洗、保養(yǎng)打包，負(fù)責(zé)協(xié)助中午及夜間急診手術(shù)。 (3)付 2 班：協(xié)助主班清點藥品、物品，急診手術(shù)多時，臨時擔(dān)任洗手護(hù)士及巡回護(hù)士工作。 (4)主班：參加晨會交接班，做好接班工作，清點藥品、物品并登記，清理過期包，負(fù)責(zé)接科室手術(shù)通知單，準(zhǔn)備急診及擇期手術(shù)的器械的消毒工作，執(zhí)行巡回護(hù)士工作，更換各種消毒液及做好相應(yīng)工作的登記。 (5)白班：協(xié)助各班工作，機(jī)動安排為巡回及洗手護(hù)士工作。 (1)護(hù)士長負(fù)責(zé)每日手術(shù)安排，負(fù)責(zé)科室人員的分工和派班工作，做到合理安排人力，接待參觀事宜，手術(shù)室的藥品、器械、敷料、衛(wèi)生設(shè)備等物資請領(lǐng)，并隨時檢查急診手術(shù)用品的準(zhǔn)備情況，檢查毒麻限制藥及貴重器械的管理工作。 58 文件名 手術(shù)室管理制度 電子文件編碼 ZZGL04023 頁碼 32 (2)護(hù)士長根據(jù)護(hù)理部工作計劃，制訂本科室具體管理計劃，并付諸實施。定期做好總結(jié)、取得經(jīng)驗，推動工作。 (3)督促各級人員認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度 和技術(shù)操作規(guī)程，并嚴(yán)格要求遵守?zé)o菌操作規(guī)程，做好傷口愈合統(tǒng)計分析工作。 (4)組織護(hù)士、衛(wèi)生員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，指導(dǎo)進(jìn)修護(hù)士以及實習(xí)護(hù)士工作。 (5)督促各級人員做好消毒工作，按規(guī)定進(jìn)行空氣和手的細(xì)菌培養(yǎng) ,定期監(jiān)測消毒效果。 四、工作程序 手術(shù)室的一般規(guī)則 (1)凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須更換手術(shù)室所備衣褲、口罩、帽及鞋。 (2)手術(shù)室應(yīng)保持嚴(yán)肅，不可大聲談笑，禁止吸煙。 (3)按手術(shù)通知單準(zhǔn)備手術(shù)器械、用物。 (4)急診手術(shù)應(yīng)填寫急診手術(shù)通知單，檢查有無上級醫(yī)師簽名 。 (5)值班人員不得擅自離開工作崗位，應(yīng)隨時接待并完成急診手術(shù)。 (6)室內(nèi)一切物品凡是院外借用，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，院內(nèi)借出要填寫借物單，用后及時歸還。 (7)手術(shù)完畢，所有用過的器械物品，應(yīng)及時清潔消毒，放回原處以備用。消毒滅菌用的浸泡液需依規(guī)定按時更換，無菌器械浸泡液每周更換一次，浸泡無菌持物鑷（鉗）的每周更換兩次。 (1)凡是院外來參觀、教學(xué)、見習(xí)、實習(xí)和進(jìn)修學(xué)習(xí)者，均須醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部批準(zhǔn)，手術(shù)室護(hù)士長同意方予接待和安排進(jìn)入。 59 文件名 手術(shù)室管理制度 電子文件編碼 ZZGL04023 頁碼 33 (2)凡參觀者要按規(guī)定穿參觀衣、戴口罩、帽子并換鞋或穿鞋套。 (3)每室參觀人數(shù)不宜過多，各手術(shù)室可根據(jù)面積大小規(guī)定容納參觀人數(shù) ,一般每臺以 2～ 3 人為宜。 (3)參觀者應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，不得站立過高，不能靠近手術(shù)者，不得高聲談笑。 (4)凡是患者家屬，一律不準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)室或參觀臺內(nèi)參觀手術(shù)。 (1)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，杜絕一切差錯事故發(fā)生。 (2)輸血時必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。 (3)做好手術(shù)患者姓名、手術(shù)部位、臥位的查對制度。 (4)防止手術(shù)患者 的撞傷、壓傷、電灼傷 ,認(rèn)真觀察，注意安全用電。 (5)加強(qiáng)各種物品、藥品和器械的保管，隨時檢查、及時補(bǔ)充，對毒、麻、限、劇藥品要專人保管、定位放置、標(biāo)志醒目，用后要登記。 (6)手術(shù)臺上的器械、敷料、紗布、縫針，經(jīng)洗手護(hù)士與巡回護(hù)士互相核對登記，做到 “三對 ”，即手術(shù)開始前、縫合切口前、縫合切口后核對，以免遺留。 (7)對使用的電源、煤氣、冷氣、冷暖氣機(jī)等應(yīng)建立安全檢查制度?！?ZK〗〗 60 文件名 手術(shù)室患者接待管理制度 電子文件編碼 ZZGL04024 頁碼 11 一、目的 對手術(shù)患者接待過程 進(jìn)行控制，使需要做手術(shù)治療的患者及時、準(zhǔn)確得到手術(shù)治療，急診手術(shù)能及時進(jìn)行，避免延誤手術(shù)時間，以及差錯事故發(fā)生。 二、適用范圍 手術(shù)室。 三、職責(zé) 。 ，該手術(shù)巡回護(hù)士及麻醉師負(fù)責(zé)接待手術(shù)患者 ,嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，手術(shù)室護(hù)士長負(fù)責(zé)解決患者接診過程中出現(xiàn)的問題及意外發(fā)生事故。 四、工作程序 ，包括手術(shù)時間、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前用藥。 者。擇期手術(shù)，術(shù)前一天上午10:00 前將手術(shù)通知單送到手術(shù)室。 ，將手術(shù)患者的病歷、 X 光片等送到手術(shù)室后，該手術(shù)巡回護(hù)士，按手術(shù)通知單、病歷查對患者床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、部位，術(shù)前用藥及藥物過敏試驗結(jié)果后，有手術(shù)同意書方可將手術(shù)患者帶入指定手術(shù)間內(nèi)。 ，該巡回護(hù)士根據(jù)患者病情安排車床或行走，進(jìn)入指定手術(shù)間，由麻醉師監(jiān)測生命體征并施行麻醉后，擺好體位。 ，醫(yī)師于手術(shù)當(dāng)日 8:30 前進(jìn)入手術(shù)室；接臺手術(shù)，醫(yī)師于患者送到手術(shù)室后 20 分鐘內(nèi)到達(dá)，然后準(zhǔn)備手術(shù) 。 61 文件名 手術(shù)室設(shè)施配置及管理制度 電子文件編碼 ZZGL04025 頁碼 11 一、目的 延長各儀器的使用期，便于手術(shù)順利進(jìn)行，保證患者安全。 二、適用范圍 手術(shù)室及設(shè)備科、總務(wù)科。 三、職責(zé) 、護(hù)士長負(fù)責(zé)配置手術(shù)室所需要的設(shè)施。 、護(hù)士長負(fù)責(zé)領(lǐng)用本科室所需設(shè)施及器材。 、保管工作。 、器械要有專人保管。 。 四、工作程序 ：手術(shù)室有一般手術(shù)器械、?？剖中g(shù)器械和貴重銳利器械，要分科放置，專人保管，定期檢查、清點，做到賬物相符，對精密貴重儀器的使用，不但要達(dá)到無菌要求，并延長其實用壽命，用后保養(yǎng)、登記，專人保管。 ：由專人保管，定期清點，做到賬物相符，修補(bǔ)、損壞、報銷的物品及時添齊，以保證供應(yīng)。 。 ，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)使用后清潔及維護(hù)并登記，使用儀器處于備用狀態(tài)。 62 文件名 手術(shù)室設(shè)施配置及管理制度 電子文件編碼 ZZGL04025 頁碼 22 ，及時匯報科主任、護(hù)士長 以及有關(guān)管理科室。 ，每日、每周、每月、定人、定時、定點，要求做好清潔衛(wèi)生。巡回護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)衛(wèi)生員做好打掃衛(wèi)生工作，護(hù)士長負(fù)責(zé)手術(shù)室全面的打掃衛(wèi)生工作。無衛(wèi)生員及護(hù)工的情況下由巡回護(hù)士完成打掃衛(wèi)生工作。 63 文件名 手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員協(xié)作制度 電子文件編碼 ZZGL04026 頁碼 11 一、目的 醫(yī)護(hù)之間團(tuán)結(jié)協(xié)作，及時正確地為患者治療護(hù)理，使患者早日康復(fù)。 二、適用范圍： 手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員。 三、職責(zé) 、手術(shù)醫(yī)生互相配合，共同完成手術(shù)。 床醫(yī)生開出手術(shù)通知單后，手術(shù)室護(hù)士要檢查各項目有無填全，必要時發(fā)出疑問，以免差錯。 四、工作程序 ，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時，不明白要提出疑問。 。 。 64 文件名 手術(shù)室患者管理制度 電子文件編碼 ZZGL04027 頁碼 21 一、目的 幫助手術(shù)患者解除思想顧慮，使手術(shù)患者能很好地配合手術(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 二、適用范圍 各臨床手術(shù)科室、手術(shù)室。 三、職責(zé) 人員術(shù)前一日按醫(yī)囑進(jìn)行手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備。 。 。 ，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)患者，防止患者墜床，以及術(shù)中治療、護(hù)理。 ，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)患者傷口包扎、保暖，由手術(shù)室護(hù)理人員及麻醉師連同手術(shù)醫(yī)生一起送回病房。 四、工作程序 （注意勿損傷皮膚，勿使患者受涼），按需要做好術(shù)前準(zhǔn)備，如插胃管、灌腸、停留尿管等。有假牙者卸下假牙，入手術(shù)室前囑患者排空小便，備齊病歷、 X 光片，特殊用藥、用物 隨患者一起送入手術(shù)室。 ，應(yīng)束縛在手術(shù)臺上，防止發(fā)生墜床，根據(jù)手術(shù)需要固定好體位，使手術(shù)野暴露良好。注意手術(shù)患者舒適，避免受壓部位損傷。 65 文件名 手術(shù)室患者管理制度 電子文件編碼 ZZGL04027 頁碼 22 ，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)患者，注意手術(shù)患者輸液是否通暢，銜接好術(shù)中所用的電器，及時供應(yīng)術(shù)中需要的特殊器械，在關(guān)閉體腔前與洗手護(hù)士仔細(xì)清點紗布、器械、縫針等，與術(shù)前數(shù)目完全相同后，才能關(guān)閉體腔。 ，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)患者傷口包扎、保暖，由 手術(shù)室護(hù)工、麻醉師、手術(shù)醫(yī)師送回病房。 66 文件名 手術(shù)麻醉管理制度 電子文件編碼 ZZGL04028 頁碼 51 一、目的 、無痛、合理控制應(yīng)激等條件。 提供完成手術(shù)所必需的特殊條件如氣管、支氣管麻醉、控制法降壓、人工通氣等。 ，并調(diào)控在預(yù)定的范圍內(nèi) ,以維護(hù)患者的生命安全。 ，安全實施術(shù)后鎮(zhèn)痛，以利術(shù)后順利康復(fù)。向患者家屬交代病情，各種麻醉處理必須征得家屬的同意并簽字后方可施行。危重疑難患 者及大手術(shù)的麻醉處理必要時需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后實施。 二、適用范圍 手術(shù)麻醉科室。 三、職責(zé) (1)在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政管理等工作。 (2)制訂本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期