【正文】 骨下緣以下1～2cm處，也可由鎖骨中點附近進行穿刺。左鎖骨下靜脈穿刺點可較右側稍偏內，可在左側鎖骨內1/3～1/4處，沿鎖骨下緣進針。在該處穿刺，可在較近距離內進入靜脈。 ②病人體位：最好取頭低足高仰臥位，墊高肩部。床腳抬高150～250，有利于提高靜脈壓。 ③常規(guī)消毒(消毒范圍以穿刺點為中心，周圍10cm)鋪巾。局麻后，在上述穿刺點進針，深度一般3～5cm，抽到回血后插入導引鋼絲（插入應無阻力），插入后送人導管。 ④拔除導引鋼絲，再次抽回血，確定導管在血管內，接肝素帽或與輸液管道連接。 ⑤固定夾固定導管，穿刺局部以無菌敷料覆蓋。 (2)頸內靜脈穿刺 ①穿刺點選擇：頸靜脈三角頂點、250～300進針，緊貼胸鎖乳突肌鎖骨頭內緣。 ②病人體位：仰臥肩枕位，頭轉向穿刺對側，必要時肩后墊高，頭低位150～300。 ③常規(guī)消毒(消毒范圍以穿刺點為中心，周圍10cm)鋪巾。局麻后，于頸靜脈三角頂點穿刺進針。進針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內側緣平行穿刺，～，以針尖不超過鎖骨為度，邊進針邊抽回血，見回血后，插入導引鋼絲（插入應無阻力），插入后送入導管。 ④拔除導引鋼絲，再次抽回血，確定導管在血管內，接肝素帽或與輸液管道連接。 ⑤固定夾固定導管，穿刺局部以無菌敷料覆蓋。 4．置管后護理 (1)護理原則：要求接觸中心靜脈導管的護士必須具備有關使用和維護導管的知識和能力。 (2)敷料更換 ①目的：減少導管相關性感染的可能。 ②用物準備：%以上有效碘的皮膚消毒劑棉球若干，透明敷料(10cm12cm)，彎盤，藥碗，鑷子2把，治療盤，無菌紗布若干。 (3)注意事項①嚴格遵守無菌操作及消毒隔離制度。 ②操作者嚴格遵照“六步洗手法”清潔雙手。 ③更換敷料前應先對穿刺點進行評估，有否觸痛及感染征象。 ④撕敷貼時，注意應順著穿刺方向，切勿沿導管反向撕除，以免導管移位。 ⑤更換敷料時，避免觸摸穿刺部位，以防污染。 ⑥消毒范圍應達到15cm15cm以上，以CVC穿刺點為中心，由內向外螺旋式消毒3次。 ⑦無張力粘貼敷料，注意穿刺點應正對透明敷料中央；輕捏透明敷料下導管接頭突出部位，使透明敷料與接頭和皮膚充分粘合；用指腹輕輕按壓整片透明敷料，使皮膚與敷料充分接觸；一邊移除邊框一邊按壓透明敷料邊緣（建議在夏天或對出汗較多的患者使用高通透性的薄膜）。 ③在透明敷料的標簽紙上標注更換敷料時間，并將標簽貼于敷料邊緣。 ⑨每隔3～4天更換一次敷料；如敷料有潮濕、污染情況，或敷料一旦被揭開，立即更換。 5．導管使用注意事項 (1)嚴格遵守無菌操作及消毒隔離制度。 (2)操作者嚴格遵照“六步洗手法”清潔雙手。 (3)每次輸液前，應用消毒液消毒肝素帽的接口處。肝素帽應每周更換。 (4)輸液前，必須抽回血，再輸注藥物，嚴禁用力推注，以防血栓意外。 (5)輸液后，用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_導管。 (6)為防止栓塞，在輸注高張溶液或靜脈推藥后，用生理鹽水脈沖式?jīng)_導管。 (7)長時間連續(xù)輸注TPN應每6～8小時用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_導管1次。 6．并發(fā)癥及防治 (1)堵管 ①原因：a．輸注的液體過于黏稠；b．輸液結束時未做到正壓、脈沖封管；c．患者自身處于高凝狀態(tài)。 ②臨床表現(xiàn)：通常表現(xiàn)為液體輸注或推注困難，輸注泵持續(xù)高壓報警。 ③處理：a．對于過于稠厚的液體例如脂肪乳劑等，可與其他液體一同輸注。b．發(fā)生血凝性堵管時，嚴禁用力推注，防止血栓意外。應用生理鹽水回抽血塊棄去，再用含肝素的液體沖導管。如無法再通應立即拔除導管。c．患者如處于高凝狀態(tài)則應給予相應的對癥治療。 (2)滑脫 ①原因：敷料固定不牢固，病人大幅度運動等外力因素。②臨床表現(xiàn)：導管滑出體外或穿刺點周圍腫脹、滲液。 ③處理：a．立即通知醫(yī)師拔除中心靜脈導管．b．用無菌紗布按壓穿刺點。 (3)滲血 ①原因：穿刺者操作不當，患者有凝血功能障礙等。 ②臨床表現(xiàn)：穿刺點持續(xù)或間歇滲血。 ③處理：a．滲血嚴重者使用紗布敷料，以便觀察穿刺點并可降低成本．b．紗布敷料必須每日更換，如有滲血污染必須立即更換；c．有凝血功能障礙的患者要給予對癥治療。 (4)導管相關性感染 ①原因：穿刺點污染；導管接頭污染；靜脈滴注的藥物污染。 ②臨床表現(xiàn)：患者突然出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)熱，體溫驟然升高（達39～40℃），沒有其他感染源。 ③處理：立即拔除中心靜脈導管；給予相應的降溫治療及應用抗生素；拔除的導管應做培養(yǎng)，指導臨床用藥。二、靜脈輸注設備 （一）輸注系統(tǒng) 1．多瓶輸注系統(tǒng)不推薦使用多瓶輸注系統(tǒng)。 2．二合一輸注系統(tǒng) (1)方法：氨基酸與葡萄糖電解質溶液混合后，以Y形管或三通管與脂肪乳劑體外連接后同時輸注。 (2)優(yōu)點：靈活，比較適用于臨床病情變化大的患者（如ICU患者）。 3．“全合一”輸注系統(tǒng) (1)方法：“全合一”系統(tǒng)（allinone，AIO，3inl）就是將所有腸外營養(yǎng)成分混合在一個容器中。 (2)優(yōu)點 ①節(jié)省費用。 ②營養(yǎng)物質能夠更好地被利用和吸收。 ③減少靜脈輸注管道、注射器和接頭的消耗。 ④易于管理。 ⑤減少代謝性并發(fā)癥（如高血糖和電解質紊亂），進而減少監(jiān)測費用。 ⑥減少管道連接、輸液瓶更換和其他操作，降低敗血癥發(fā)生率： （二）輸注管路 1．輸液管道 (1)避免不必要的輸液管、開關和其他額外裝置。 (2)根據(jù)導管和設備的類型，更換的時間可以從24h到1周。必須按生產(chǎn)者標準進行更換。 (3)準備輸注液、連接或拔除輸液皮條和封閉導管時，必須嚴格遵守無菌操作。． 2．過濾器 (1)使用有濾過裝置的輸液管道增加了治療費用，且需要額外操作。所以，只有當添加藥物或液體必須經(jīng)該種管道輸注時，才須使用。 (2)?；钚詾V過裝置必須及時更換。附1靜脈治療護理感染控制與操作防護 靜脈治療過程中，控制感染的主要方法是阻止致病菌污染留置針、輸液裝置、穿刺部位和血液，減少感染機會。一、原 則 1．確定無菌技術的要素和規(guī)程，輸液操作要求應用無菌技術和已消毒的安全產(chǎn)品，遵守標準的感染預防措施。 2．實施操作前和所有臨床操作后立即以合格的方法洗手以防交叉感染。 3．確定所用產(chǎn)品的完整性、安全性，要求使用一次性輸液器具。 4．所有受血液污染的一次性或（和）鋒利的物品（包括針頭／導絲、手術刀、注射器），應丟棄在不透水、防穿透、防撬開的安全容器中。 5．由于物品的消毒過程可以導致生物毒性，因此需要進一步消毒的非一次性使用設備在消毒時要嚴格依照醫(yī)院控制感染要求執(zhí)行。 6．實施輸液操作時使用手套并且考慮設置最大的無菌屏障預防感染。 7．應檢查、評估并報告與感染有關的發(fā)病率和病死率。 8．保證質量和改進操作構成感染控制措施，最大限度地降低發(fā)生院內感染的潛在危險，必要時對其進行修正和提出改進方法。二、洗 手1．作用 正確的洗手可預防外源性污染并減少感染機會。2．原則(1)在醫(yī)療組織的政策和程序中，應將洗手作為一項常規(guī)操作。(2)實施所有操作前和操作后立即洗手，戴手套前和脫下手套之后也應洗手。 (3)肥皂有可能為細菌的潛在來源，宜用液體肥皂和流動水洗手。 (4)建議使用盛有液體肥皂或消毒液的分配器，并定期檢查該容器有無細菌生長的跡象，經(jīng)常更換。 (5)在沒有自來水的情況下建議使用獨立包裝的一次性肥皂刷包或無水產(chǎn)品。 3．有效性用抗菌劑或乙醇擦拭，或者用肥皂或抗菌皂加流水清潔雙手。 4．干手的方法一干手機吹干，一次性消毒干紙巾、小毛巾擦干。 5．戒指 臨床護士在工作時不應佩戴戒指。三、穿刺部位選擇與感染的易發(fā)性 人體不同的部位皮膚菌落數(shù)不同，穿刺部位的選擇直接影響感染的發(fā)生率。 在無禁忌的情況下，中心靜脈穿刺部位選擇鎖骨下靜脈優(yōu)于頸靜脈或股靜脈。四、無菌屏障及工作人員防護 1．當進行有飛沫產(chǎn)生或血液或體液噴濺的操作時，應考慮設置額外的保護屏障，包括手套、口罩、隔離衣、帽子、防護目鏡和大單。 2．應在多處放置盛放銳器的容器，并方便使用，最后由專業(yè)機構人員處理。五、靜脈穿刺時的皮膚消毒 1．穿刺前用足量有效的消毒劑消毒穿刺部位皮膚，消毒面積要足夠大，待消毒劑干燥后穿刺。． 2．按照消毒劑的特性和使用要求，選用適宜的消毒劑。六、穿刺部位的護理 1．無菌紗布或透明敷料覆蓋穿刺部位。 2．防止穿刺部位遭受外源性的污染，當敷料變濕、脫落或被弄臟時應及時更換。 3．每天在完整敷料表面觸診，檢查穿刺部位有無紅、腫、觸痛，觀察患者是否出現(xiàn)無明顯原因的發(fā)熱，或有局部或全身感染的癥狀。 4．按規(guī)定時間間隔更換敷料，更換時避免觸摸穿刺部位。 5．輸液管連接口相連之前要用消毒劑消毒。七、導管拔除 1．感染的統(tǒng)計資料應成文并保留，應能夠檢索到。 2．感染率計算公式為： 感染人數(shù)／靜脈輸液總天數(shù)1000=每1 000個靜脈輸液日數(shù)中的感染例數(shù)八、感染監(jiān)測 1．每天觀察病情和穿刺部位情況，了解是否有全身和局部感染癥狀。如穿刺部位有觸痛，有不明原因的發(fā)熱，局部或全身感染癥狀，應對穿刺部位進行檢查。 2．在更換敷料時，應隨時觀察有無感染跡象，注意任何感染體征。 3．還可通過血培養(yǎng)、中心靜脈導管尖端培養(yǎng)、穿刺部位細菌培養(yǎng)、輸入液體的培養(yǎng)幫助確診。 4．若無微生物培養(yǎng)的結果，但中心靜脈導管拔除后臨床情況明顯好轉，可被認為是中心靜脈導管感染的證據(jù)。九、耐用醫(yī)療用品消毒 （一）原則 1．耐用醫(yī)療用品在一個患者用后應常規(guī)清潔消毒。 2．所有消毒劑的使用應遵循產(chǎn)品說明書。 3．消毒劑應能有效地殺滅致病菌、細菌、病毒和結核桿菌。 （二）實踐標準 1．應在組織的政策和程序中確定耐用醫(yī)療用品的消毒程序。 2．在患者使用前或者另一個患者使用前，以及一個患者長期使用到了規(guī)定時間，均應對耐用型醫(yī)療用品進行消毒，以預防交叉感染和疾病傳播。 3．須清潔消毒的耐用輸液用器具包括：點滴架、輸注泵、肢體固定板以及其他非一次性物品。 4．消毒所使用的消毒劑應不造成對設備完整性及使用功能的破壞。十、感染性疾病患者的隔離 （一）準則 1．在某些傳染性疾病、特殊的免疫缺陷狀態(tài)以及外科手術可能損害移植宿主耐受性的時候，對患者進行隔離是必要的。 2．根據(jù)疾病預防控制中心(CDC)和職業(yè)安全與健康管理機構(OSHA)的操作指南正確處置患者的體液、用品、設備和其他所有物品。 （二）實施標準 1．在醫(yī)療組織的政策和規(guī)程中應確定預防隔離程序，包括空氣傳播、飛沫傳播或接觸傳播疾病的相關隔離預防措施的細則。2．實施所有臨床操作前、后以及戴手套前和脫下手套之后均應洗手。 3．應盡可能快地于接觸每一個患者、血液、體液、引流液和被污染了的設備后立刻徹底地洗手。 4．隔離保護屏障應包括：隔離衣、手套、口罩、帽子和防護目鏡。5．所有受體液污染的銳器（包括針頭、導絲、手術刀、注射器）應丟棄于有適當標記的不透水、防刺穿、防撬開的安全容器中。容器應置于患者的房間內或家中（家庭病床）。附2中心靜脈穿刺點敷料更換程序 1．洗手。 2．評估患者。 3．備齊用物，推車攜物至患者床旁，核對床號、姓名。 4．暴露導管穿刺部位，在手臂下墊一次性治療巾，自下而上去除敷料，注意切忌將導管引出體外。 5．用快速手消毒液消毒手，打開PICC換藥包。 6．將無菌透明敷料、無菌免縫膠帶、正壓接頭、20ml注射器、8號頭皮針去除包裝置人換藥包內。 7．戴無菌手套。 8．將治療巾對折墊于一次性治療巾上。 9．讓助手將乙醇、碘伏分別倒于治療碗內。 、正壓接頭相連，并排氣。 11．用酒精棉球消毒距穿刺點lcm以外皮膚，方法及范圍同PICC穿刺（第1個棉球順時針消毒，第2個棉球逆時針消毒，第3個和第4個棉球消毒導管、連接器及正壓接頭，第5個棉球再順時針消毒）。 ，方法及范圍同上，待干。 ，酒精紗布消毒連接器。 ，并用脈沖式方法沖洗導管。 、透明敷料固定導管（將體外導管放置呈“S”狀彎曲，用免縫膠帶第1條固定連接器后覆蓋透明敷料，第2條自連接器下向上蝶形交叉固定在透明敷料上，第3條覆蓋在第1條與透明敷料接壤處，第4條和第5條順序固定在正壓接頭下，第6條固定于正壓接頭上）。 、透明敷料或治療單上注明換藥者姓名、日期和時間。 ，整理用物。18．洗手。 。附3PICC再通技術 1．原理血小板可沉積于任何進入血管系統(tǒng)的異物表面，然后引起纖維組織沉積。這一反應在導管進入的10min內開始。60～90min達到高峰，2h內開始降低。PICC導管可進行脫內鞘的嘗試，這一活動必須經(jīng)醫(yī)師和患者商討后進行。 2．原則 脫內鞘是一個很昂貴的過程而且有可能增加患者血管栓塞和過敏的可能。是否進行導管脫內鞘的選擇應根據(jù)治療所需的時間、患者靜脈條件、患者的病情和醫(yī)療費用情況來決定。 3．藥物選擇應根據(jù)導管阻塞的物質所決定。例如：血液因素產(chǎn)生的阻塞應選用尿激酶，脂肪乳劑引起的阻塞選擇70%的靜脈注射用乙醇（嚴禁使用普通醫(yī)用消毒乙醇）有顯著效果。藥物沉積應根據(jù)藥物的pH選擇弱鹽酸或碳酸氫鉀。 4．藥物配伍禁忌引起導管阻塞的癥狀和體征 (1)靜脈輸液導管內可見沉淀物。 (2)在輸注配伍禁忌藥物的溶液或容易形成沉淀的藥物溶液后立即發(fā)生阻塞。 (3)嘗