【正文】 骨下緣以下1～2cm處，也可由鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺。左鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可在左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3～1/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。在該處穿刺，可在較近距離內(nèi)進(jìn)入靜脈。 ②病人體位：最好取頭低足高仰臥位，墊高肩部。床腳抬高150～250，有利于提高靜脈壓。 ③常規(guī)消毒(消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心，周圍10cm)鋪巾。局麻后，在上述穿刺點(diǎn)進(jìn)針，深度一般3～5cm，抽到回血后插入導(dǎo)引鋼絲（插入應(yīng)無阻力），插入后送人導(dǎo)管。 ④拔除導(dǎo)引鋼絲，再次抽回血，確定導(dǎo)管在血管內(nèi)，接肝素帽或與輸液管道連接。 ⑤固定夾固定導(dǎo)管，穿刺局部以無菌敷料覆蓋。 (2)頸內(nèi)靜脈穿刺 ①穿刺點(diǎn)選擇：頸靜脈三角頂點(diǎn)、250～300進(jìn)針，緊貼胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣。 ②病人體位：仰臥肩枕位，頭轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)，必要時(shí)肩后墊高，頭低位150～300。 ③常規(guī)消毒(消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心，周圍10cm)鋪巾。局麻后，于頸靜脈三角頂點(diǎn)穿刺進(jìn)針。進(jìn)針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行穿刺，～，以針尖不超過鎖骨為度，邊進(jìn)針邊抽回血，見回血后，插入導(dǎo)引鋼絲（插入應(yīng)無阻力），插入后送入導(dǎo)管。 ④拔除導(dǎo)引鋼絲，再次抽回血，確定導(dǎo)管在血管內(nèi)，接肝素帽或與輸液管道連接。 ⑤固定夾固定導(dǎo)管，穿刺局部以無菌敷料覆蓋。 4．置管后護(hù)理 (1)護(hù)理原則：要求接觸中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)士必須具備有關(guān)使用和維護(hù)導(dǎo)管的知識(shí)和能力。 (2)敷料更換 ①目的：減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的可能。 ②用物準(zhǔn)備：%以上有效碘的皮膚消毒劑棉球若干，透明敷料(10cm12cm)，彎盤，藥碗，鑷子2把，治療盤，無菌紗布若干。 (3)注意事項(xiàng)①嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作及消毒隔離制度。 ②操作者嚴(yán)格遵照“六步洗手法”清潔雙手。 ③更換敷料前應(yīng)先對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，有否觸痛及感染征象。 ④撕敷貼時(shí)，注意應(yīng)順著穿刺方向，切勿沿導(dǎo)管反向撕除，以免導(dǎo)管移位。 ⑤更換敷料時(shí)，避免觸摸穿刺部位，以防污染。 ⑥消毒范圍應(yīng)達(dá)到15cm15cm以上，以CVC穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外螺旋式消毒3次。 ⑦無張力粘貼敷料，注意穿刺點(diǎn)應(yīng)正對(duì)透明敷料中央；輕捏透明敷料下導(dǎo)管接頭突出部位，使透明敷料與接頭和皮膚充分粘合；用指腹輕輕按壓整片透明敷料，使皮膚與敷料充分接觸；一邊移除邊框一邊按壓透明敷料邊緣（建議在夏天或?qū)Τ龊馆^多的患者使用高通透性的薄膜）。 ③在透明敷料的標(biāo)簽紙上標(biāo)注更換敷料時(shí)間，并將標(biāo)簽貼于敷料邊緣。 ⑨每隔3～4天更換一次敷料；如敷料有潮濕、污染情況，或敷料一旦被揭開，立即更換。 5．導(dǎo)管使用注意事項(xiàng) (1)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作及消毒隔離制度。 (2)操作者嚴(yán)格遵照“六步洗手法”清潔雙手。 (3)每次輸液前，應(yīng)用消毒液消毒肝素帽的接口處。肝素帽應(yīng)每周更換。 (4)輸液前，必須抽回血，再輸注藥物，嚴(yán)禁用力推注，以防血栓意外。 (5)輸液后，用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_導(dǎo)管。 (6)為防止栓塞，在輸注高張溶液或靜脈推藥后，用生理鹽水脈沖式?jīng)_導(dǎo)管。 (7)長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)輸注TPN應(yīng)每6～8小時(shí)用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_導(dǎo)管1次。 6．并發(fā)癥及防治 (1)堵管 ①原因：a．輸注的液體過于黏稠；b．輸液結(jié)束時(shí)未做到正壓、脈沖封管；c．患者自身處于高凝狀態(tài)。 ②臨床表現(xiàn)：通常表現(xiàn)為液體輸注或推注困難，輸注泵持續(xù)高壓報(bào)警。 ③處理：a．對(duì)于過于稠厚的液體例如脂肪乳劑等，可與其他液體一同輸注。b．發(fā)生血凝性堵管時(shí)，嚴(yán)禁用力推注，防止血栓意外。應(yīng)用生理鹽水回抽血塊棄去，再用含肝素的液體沖導(dǎo)管。如無法再通應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。c．患者如處于高凝狀態(tài)則應(yīng)給予相應(yīng)的對(duì)癥治療。 (2)滑脫 ①原因：敷料固定不牢固，病人大幅度運(yùn)動(dòng)等外力因素。②臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管滑出體外或穿刺點(diǎn)周圍腫脹、滲液。 ③處理：a．立即通知醫(yī)師拔除中心靜脈導(dǎo)管．b．用無菌紗布按壓穿刺點(diǎn)。 (3)滲血 ①原因：穿刺者操作不當(dāng)，患者有凝血功能障礙等。 ②臨床表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)持續(xù)或間歇滲血。 ③處理：a．滲血嚴(yán)重者使用紗布敷料，以便觀察穿刺點(diǎn)并可降低成本．b．紗布敷料必須每日更換，如有滲血污染必須立即更換；c．有凝血功能障礙的患者要給予對(duì)癥治療。 (4)導(dǎo)管相關(guān)性感染 ①原因：穿刺點(diǎn)污染；導(dǎo)管接頭污染；靜脈滴注的藥物污染。 ②臨床表現(xiàn)：患者突然出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)熱，體溫驟然升高（達(dá)39～40℃），沒有其他感染源。 ③處理：立即拔除中心靜脈導(dǎo)管；給予相應(yīng)的降溫治療及應(yīng)用抗生素；拔除的導(dǎo)管應(yīng)做培養(yǎng)，指導(dǎo)臨床用藥。二、靜脈輸注設(shè)備 （一）輸注系統(tǒng) 1．多瓶輸注系統(tǒng)不推薦使用多瓶輸注系統(tǒng)。 2．二合一輸注系統(tǒng) (1)方法：氨基酸與葡萄糖電解質(zhì)溶液混合后，以Y形管或三通管與脂肪乳劑體外連接后同時(shí)輸注。 (2)優(yōu)點(diǎn)：靈活，比較適用于臨床病情變化大的患者（如ICU患者）。 3．“全合一”輸注系統(tǒng) (1)方法：“全合一”系統(tǒng)（allinone，AIO，3inl）就是將所有腸外營(yíng)養(yǎng)成分混合在一個(gè)容器中。 (2)優(yōu)點(diǎn) ①節(jié)省費(fèi)用。 ②營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能夠更好地被利用和吸收。 ③減少靜脈輸注管道、注射器和接頭的消耗。 ④易于管理。 ⑤減少代謝性并發(fā)癥（如高血糖和電解質(zhì)紊亂），進(jìn)而減少監(jiān)測(cè)費(fèi)用。 ⑥減少管道連接、輸液瓶更換和其他操作，降低敗血癥發(fā)生率： （二）輸注管路 1．輸液管道 (1)避免不必要的輸液管、開關(guān)和其他額外裝置。 (2)根據(jù)導(dǎo)管和設(shè)備的類型，更換的時(shí)間可以從24h到1周。必須按生產(chǎn)者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更換。 (3)準(zhǔn)備輸注液、連接或拔除輸液皮條和封閉導(dǎo)管時(shí)，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。． 2．過濾器 (1)使用有濾過裝置的輸液管道增加了治療費(fèi)用，且需要額外操作。所以，只有當(dāng)添加藥物或液體必須經(jīng)該種管道輸注時(shí)，才須使用。 (2)。活性濾過裝置必須及時(shí)更換。附1靜脈治療護(hù)理感染控制與操作防護(hù) 靜脈治療過程中，控制感染的主要方法是阻止致病菌污染留置針、輸液裝置、穿刺部位和血液，減少感染機(jī)會(huì)。一、原 則 1．確定無菌技術(shù)的要素和規(guī)程，輸液操作要求應(yīng)用無菌技術(shù)和已消毒的安全產(chǎn)品，遵守標(biāo)準(zhǔn)的感染預(yù)防措施。 2．實(shí)施操作前和所有臨床操作后立即以合格的方法洗手以防交叉感染。 3．確定所用產(chǎn)品的完整性、安全性，要求使用一次性輸液器具。 4．所有受血液污染的一次性或（和）鋒利的物品（包括針頭／導(dǎo)絲、手術(shù)刀、注射器），應(yīng)丟棄在不透水、防穿透、防撬開的安全容器中。 5．由于物品的消毒過程可以導(dǎo)致生物毒性，因此需要進(jìn)一步消毒的非一次性使用設(shè)備在消毒時(shí)要嚴(yán)格依照醫(yī)院控制感染要求執(zhí)行。 6．實(shí)施輸液操作時(shí)使用手套并且考慮設(shè)置最大的無菌屏障預(yù)防感染。 7．應(yīng)檢查、評(píng)估并報(bào)告與感染有關(guān)的發(fā)病率和病死率。 8．保證質(zhì)量和改進(jìn)操作構(gòu)成感染控制措施，最大限度地降低發(fā)生院內(nèi)感染的潛在危險(xiǎn)，必要時(shí)對(duì)其進(jìn)行修正和提出改進(jìn)方法。二、洗 手1．作用 正確的洗手可預(yù)防外源性污染并減少感染機(jī)會(huì)。2．原則(1)在醫(yī)療組織的政策和程序中，應(yīng)將洗手作為一項(xiàng)常規(guī)操作。(2)實(shí)施所有操作前和操作后立即洗手，戴手套前和脫下手套之后也應(yīng)洗手。 (3)肥皂有可能為細(xì)菌的潛在來源，宜用液體肥皂和流動(dòng)水洗手。 (4)建議使用盛有液體肥皂或消毒液的分配器，并定期檢查該容器有無細(xì)菌生長(zhǎng)的跡象，經(jīng)常更換。 (5)在沒有自來水的情況下建議使用獨(dú)立包裝的一次性肥皂刷包或無水產(chǎn)品。 3．有效性用抗菌劑或乙醇擦拭，或者用肥皂或抗菌皂加流水清潔雙手。 4．干手的方法一干手機(jī)吹干，一次性消毒干紙巾、小毛巾擦干。 5．戒指 臨床護(hù)士在工作時(shí)不應(yīng)佩戴戒指。三、穿刺部位選擇與感染的易發(fā)性 人體不同的部位皮膚菌落數(shù)不同，穿刺部位的選擇直接影響感染的發(fā)生率。 在無禁忌的情況下，中心靜脈穿刺部位選擇鎖骨下靜脈優(yōu)于頸靜脈或股靜脈。四、無菌屏障及工作人員防護(hù) 1．當(dāng)進(jìn)行有飛沫產(chǎn)生或血液或體液噴濺的操作時(shí)，應(yīng)考慮設(shè)置額外的保護(hù)屏障，包括手套、口罩、隔離衣、帽子、防護(hù)目鏡和大單。 2．應(yīng)在多處放置盛放銳器的容器，并方便使用，最后由專業(yè)機(jī)構(gòu)人員處理。五、靜脈穿刺時(shí)的皮膚消毒 1．穿刺前用足量有效的消毒劑消毒穿刺部位皮膚，消毒面積要足夠大，待消毒劑干燥后穿刺。． 2．按照消毒劑的特性和使用要求，選用適宜的消毒劑。六、穿刺部位的護(hù)理 1．無菌紗布或透明敷料覆蓋穿刺部位。 2．防止穿刺部位遭受外源性的污染，當(dāng)敷料變濕、脫落或被弄臟時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。 3．每天在完整敷料表面觸診，檢查穿刺部位有無紅、腫、觸痛，觀察患者是否出現(xiàn)無明顯原因的發(fā)熱，或有局部或全身感染的癥狀。 4．按規(guī)定時(shí)間間隔更換敷料，更換時(shí)避免觸摸穿刺部位。 5．輸液管連接口相連之前要用消毒劑消毒。七、導(dǎo)管拔除 1．感染的統(tǒng)計(jì)資料應(yīng)成文并保留，應(yīng)能夠檢索到。 2．感染率計(jì)算公式為： 感染人數(shù)／靜脈輸液總天數(shù)1000=每1 000個(gè)靜脈輸液日數(shù)中的感染例數(shù)八、感染監(jiān)測(cè) 1．每天觀察病情和穿刺部位情況，了解是否有全身和局部感染癥狀。如穿刺部位有觸痛，有不明原因的發(fā)熱，局部或全身感染癥狀，應(yīng)對(duì)穿刺部位進(jìn)行檢查。 2．在更換敷料時(shí)，應(yīng)隨時(shí)觀察有無感染跡象，注意任何感染體征。 3．還可通過血培養(yǎng)、中心靜脈導(dǎo)管尖端培養(yǎng)、穿刺部位細(xì)菌培養(yǎng)、輸入液體的培養(yǎng)幫助確診。 4．若無微生物培養(yǎng)的結(jié)果，但中心靜脈導(dǎo)管拔除后臨床情況明顯好轉(zhuǎn)，可被認(rèn)為是中心靜脈導(dǎo)管感染的證據(jù)。九、耐用醫(yī)療用品消毒 （一）原則 1．耐用醫(yī)療用品在一個(gè)患者用后應(yīng)常規(guī)清潔消毒。 2．所有消毒劑的使用應(yīng)遵循產(chǎn)品說明書。 3．消毒劑應(yīng)能有效地殺滅致病菌、細(xì)菌、病毒和結(jié)核桿菌。 （二）實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 1．應(yīng)在組織的政策和程序中確定耐用醫(yī)療用品的消毒程序。 2．在患者使用前或者另一個(gè)患者使用前，以及一個(gè)患者長(zhǎng)期使用到了規(guī)定時(shí)間，均應(yīng)對(duì)耐用型醫(yī)療用品進(jìn)行消毒，以預(yù)防交叉感染和疾病傳播。 3．須清潔消毒的耐用輸液用器具包括：點(diǎn)滴架、輸注泵、肢體固定板以及其他非一次性物品。 4．消毒所使用的消毒劑應(yīng)不造成對(duì)設(shè)備完整性及使用功能的破壞。十、感染性疾病患者的隔離 （一）準(zhǔn)則 1．在某些傳染性疾病、特殊的免疫缺陷狀態(tài)以及外科手術(shù)可能損害移植宿主耐受性的時(shí)候，對(duì)患者進(jìn)行隔離是必要的。 2．根據(jù)疾病預(yù)防控制中心(CDC)和職業(yè)安全與健康管理機(jī)構(gòu)(OSHA)的操作指南正確處置患者的體液、用品、設(shè)備和其他所有物品。 （二）實(shí)施標(biāo)準(zhǔn) 1．在醫(yī)療組織的政策和規(guī)程中應(yīng)確定預(yù)防隔離程序，包括空氣傳播、飛沫傳播或接觸傳播疾病的相關(guān)隔離預(yù)防措施的細(xì)則。2．實(shí)施所有臨床操作前、后以及戴手套前和脫下手套之后均應(yīng)洗手。 3．應(yīng)盡可能快地于接觸每一個(gè)患者、血液、體液、引流液和被污染了的設(shè)備后立刻徹底地洗手。 4．隔離保護(hù)屏障應(yīng)包括：隔離衣、手套、口罩、帽子和防護(hù)目鏡。5．所有受體液污染的銳器（包括針頭、導(dǎo)絲、手術(shù)刀、注射器）應(yīng)丟棄于有適當(dāng)標(biāo)記的不透水、防刺穿、防撬開的安全容器中。容器應(yīng)置于患者的房間內(nèi)或家中（家庭病床）。附2中心靜脈穿刺點(diǎn)敷料更換程序 1．洗手。 2．評(píng)估患者。 3．備齊用物，推車攜物至患者床旁，核對(duì)床號(hào)、姓名。 4．暴露導(dǎo)管穿刺部位，在手臂下墊一次性治療巾，自下而上去除敷料，注意切忌將導(dǎo)管引出體外。 5．用快速手消毒液消毒手，打開PICC換藥包。 6．將無菌透明敷料、無菌免縫膠帶、正壓接頭、20ml注射器、8號(hào)頭皮針去除包裝置人換藥包內(nèi)。 7．戴無菌手套。 8．將治療巾對(duì)折墊于一次性治療巾上。 9．讓助手將乙醇、碘伏分別倒于治療碗內(nèi)。 、正壓接頭相連，并排氣。 11．用酒精棉球消毒距穿刺點(diǎn)lcm以外皮膚，方法及范圍同PICC穿刺（第1個(gè)棉球順時(shí)針消毒，第2個(gè)棉球逆時(shí)針消毒，第3個(gè)和第4個(gè)棉球消毒導(dǎo)管、連接器及正壓接頭，第5個(gè)棉球再順時(shí)針消毒）。 ，方法及范圍同上，待干。 ，酒精紗布消毒連接器。 ，并用脈沖式方法沖洗導(dǎo)管。 、透明敷料固定導(dǎo)管（將體外導(dǎo)管放置呈“S”狀彎曲，用免縫膠帶第1條固定連接器后覆蓋透明敷料，第2條自連接器下向上蝶形交叉固定在透明敷料上，第3條覆蓋在第1條與透明敷料接壤處，第4條和第5條順序固定在正壓接頭下，第6條固定于正壓接頭上）。 、透明敷料或治療單上注明換藥者姓名、日期和時(shí)間。 ，整理用物。18．洗手。 。附3PICC再通技術(shù) 1．原理血小板可沉積于任何進(jìn)入血管系統(tǒng)的異物表面，然后引起纖維組織沉積。這一反應(yīng)在導(dǎo)管進(jìn)入的10min內(nèi)開始。60～90min達(dá)到高峰，2h內(nèi)開始降低。PICC導(dǎo)管可進(jìn)行脫內(nèi)鞘的嘗試，這一活動(dòng)必須經(jīng)醫(yī)師和患者商討后進(jìn)行。 2．原則 脫內(nèi)鞘是一個(gè)很昂貴的過程而且有可能增加患者血管栓塞和過敏的可能。是否進(jìn)行導(dǎo)管脫內(nèi)鞘的選擇應(yīng)根據(jù)治療所需的時(shí)間、患者靜脈條件、患者的病情和醫(yī)療費(fèi)用情況來決定。 3．藥物選擇應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管阻塞的物質(zhì)所決定。例如：血液因素產(chǎn)生的阻塞應(yīng)選用尿激酶，脂肪乳劑引起的阻塞選擇70%的靜脈注射用乙醇（嚴(yán)禁使用普通醫(yī)用消毒乙醇）有顯著效果。藥物沉積應(yīng)根據(jù)藥物的pH選擇弱鹽酸或碳酸氫鉀。 4．藥物配伍禁忌引起導(dǎo)管阻塞的癥狀和體征 (1)靜脈輸液導(dǎo)管內(nèi)可見沉淀物。 (2)在輸注配伍禁忌藥物的溶液或容易形成沉淀的藥物溶液后立即發(fā)生阻塞。 (3)嘗