【正文】 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥70%?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除“基本”要求外，還應(yīng)1. 墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析（至少可查及六個(gè)月的記錄）。2. 有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施并有成效。3. 高危患者入院時(shí)跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%。有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。PSG.有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度與措施。2. 有處理流程或預(yù)案。？【達(dá)到“B/A”級(jí)】除“基本”要求外，還應(yīng)1. 根據(jù)跌倒、墜床意外事件分析報(bào)告，改進(jìn)處理預(yù)案（至少可查及六個(gè)月的記錄）。2. 根據(jù)跌倒、墜床分析結(jié)果，有切實(shí)有效的改進(jìn)措施。3. 跌倒、墜床等意外事件報(bào)告≥95%4. 各科護(hù)士長(zhǎng)每年至少開展兩次以上全科追蹤活動(dòng)，并有記錄。5. 護(hù)理部至少開展兩次以上全院再追蹤活動(dòng)，并有記錄。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生護(hù)理部評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。PSG.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告制度，并有可執(zhí)行的程序與可追溯的記錄。2. 有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3. 高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥70%。【達(dá)到“B/A”級(jí)】除“基本”要求外，還應(yīng)1. 對(duì)發(fā)生壓瘡案例有數(shù)據(jù)分析（至少可查及六個(gè)月的記錄）。2. 有可追溯持續(xù)改進(jìn)的活動(dòng)的記錄。3. 高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%。實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。PSG.實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施?！具_(dá)到“C”級(jí)】有實(shí)施防范壓瘡的護(hù)理規(guī)范化措施。 【達(dá)到“B/A”級(jí)】除“基本”要求外，還應(yīng)1. 針對(duì)執(zhí)行情況有定期的督查和考核（至少可查及六個(gè)月的記錄）。2. 有可追溯的有效護(hù)理措施的改進(jìn)。3. 各科護(hù)士長(zhǎng)每年至少開展兩次以上全科追蹤活動(dòng)，并有記錄。4. 護(hù)理部至少開展兩次以上全院再追蹤活動(dòng)，并有記錄。第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)，負(fù)責(zé)定期專題研究本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，有質(zhì)量管理小組會(huì)議記錄。（）【達(dá)到“C”級(jí)】1. 科主任是各科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，有明確的崗位職責(zé)與制度。1202. 執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)，制定改進(jìn)措施。【達(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)在科室的質(zhì)量管理小組會(huì)議記錄與活動(dòng)中體現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)和推進(jìn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作中的地位與作用（用近期案例說明）。 每一個(gè)科室（管理、或診療單元）都有質(zhì)量管理小組，開展質(zhì)量控制活動(dòng)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。【達(dá)到“C”級(jí)】每一個(gè)科室（管理、或診療單元）都有質(zhì)量管理小組。【達(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1. 有主題內(nèi)容，能針對(duì)本部門質(zhì)量管理的缺陷與問題。2. 有開展質(zhì)量工作的記錄，并取得改進(jìn)的效果。（用近期案例說明）。三、醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)務(wù)部評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。MQI. 有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制并組織實(shí)施，所開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目要保證其安全性、有效性、適宜性?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 醫(yī)院有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。2. 組織實(shí)施流程與措施。3. 相關(guān)管理人員能知曉本部門、本崗位的履職要求。4. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。【達(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1. 有事實(shí)與記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。2. 有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。3. 臨床科主任與相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的風(fēng)險(xiǎn)管理與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警要求。4. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年以上?！夺t(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。MQI. 醫(yī)院有新診療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，包括：立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。開展診療新技術(shù)的科室具有確?；颊甙踩姆桨富虼胧?。MQI. 有高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄，實(shí)行分級(jí)分類管理。MQI.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案、醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案，開展診療新技術(shù)的科室具有確?；颊甙踩姆桨富虼胧QI. 技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，有中止實(shí)施技術(shù)操作的管理制度，相關(guān)文字記錄完整?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 以明確的制度與程序落實(shí)診療新技術(shù)管理。2. 有必要的管理組織與主管的職能部門。3. 相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。4. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1. 有事實(shí)與記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。2. 有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。3. 臨床科主任與相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位開展的診療新技術(shù)，應(yīng)具有確保患者安全的方案或措施的管理要求。4. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年以上。、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。MQI. 醫(yī)院對(duì)臨床科研項(xiàng)目中使用的醫(yī)療技術(shù)有明確的管理制度與審批程序。【達(dá)到“C”級(jí)】【達(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)。1. 臨床科主任與相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求。MQI. 臨床科研項(xiàng)目管理制度中，對(duì)充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全有明確的規(guī)定，相關(guān)人員均知曉?！具_(dá)到“C”級(jí)】【達(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)。1. 隨機(jī)抽查臨床科主任與相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項(xiàng)目管理制度中的對(duì)充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全有明確的規(guī)定要求。，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。，規(guī)范地使用與管理抗菌藥物、腸道外營(yíng)養(yǎng)、激素類藥物與血液制劑、腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物。 規(guī)范地使用與管理抗菌藥物。【達(dá)到“C”級(jí)】1. 醫(yī)院管理與規(guī)范地使用抗菌藥物有明確規(guī)定。應(yīng)做到：1) 處方、醫(yī)囑是以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》為基礎(chǔ)。2) 抗菌藥物使用實(shí)行三級(jí)管理，責(zé)任落實(shí)到每一名醫(yī)師，并定期評(píng)價(jià)。醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（★重點(diǎn)）有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。（★重點(diǎn)）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與方法實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序?！具_(dá)到“C”級(jí)】。、藥師、護(hù)師及其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)相互配合對(duì)病人用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄和處理程序。內(nèi)容總結(jié)
（1）三、急診綠色通道管理醫(yī)務(wù)部牽頭 護(hù)理部、門診部參與
目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性
，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)”制度，至少同時(shí)使用姓名、性別兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作
（2），按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為