20xx年醫(yī)學(xué)專題—肝膽外科案例分析題-資料下載頁
2024-11-19 05:13本頁面
【正文】 伴血尿6月余 6個月前無明顯誘因浙出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛，約一小時排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊......右輸尿管全長顯影，下段擴(kuò)張明顯，膀胱顯影，容量小。（一）、左附睪結(jié)核，前列腺結(jié)核，膀胱攣縮。（二）、尿頻，尿急，、白細(xì)胞，尿蛋白（++），雙側(cè)輸精粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，：，VIP提示左腎結(jié)核。（三）、鑒別診斷 。 （四）、進(jìn)一步檢查 晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天。（五）、治療原則 ，無效時可手術(shù)切除。10 肝性腦病病例分析：趙，男性，56歲。主訴食欲不振5年，嘔咖啡樣物1天，意識錯亂5小時?，F(xiàn)病史近5年來常有食欲不振、厭油食。1天前患者嘔咖啡樣物2次，呈噴射狀，含有血凝塊，總量約800ml，未排黑便。5小時前煩躁不安，衣冠不整，亂扔?xùn)|西，隨地便溺。1小時前患者處于熟睡狀態(tài)，可以喚醒，但不能正確回答問題。既往史15年前患有乙型肝炎，經(jīng)治療后痊愈。6年前復(fù)查肝功和肝炎病毒標(biāo)志，除表面抗原、核心抗體及e抗體陽性外，其余結(jié)果均正常。5年前行腹部超聲檢查提示肝硬化。2年前行胃鏡檢查提示食道靜脈曲張。無長期大量飲酒史。體格檢查T ℃，P 90次/分，R 18次/分，Bp 100/60mmHg。嗜睡狀態(tài)，壓眶反射存在。面色灰暗黝黑，鞏膜黃染?？梢姼握疲i部及前胸可見數(shù)枚蜘蛛痣。心肺查體正常。腹部膨隆，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。腱反射亢進(jìn)及肌張力增強(qiáng)，撲翼樣震顫（+）。1該患者臨床診斷有哪些疾病？解說①上消化道出血；②乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代償期；③肝性腦病三期。2該患者的病史有何特點？是怎樣演變的？目前發(fā)展到什么程度？解說根據(jù)疾病發(fā)展的時間順序，該患者的病史有如下特點：①有明確的肝病病史：15年前患有乙型肝炎，6年前仍有表面抗原、核心抗體及e抗體陽性。②5年來出現(xiàn)明顯的食欲不振、厭油食等消化道癥狀。③上消化道出血：嘔咖啡樣物約800ml，呈噴射狀，含有血凝塊。④5小時前有精神錯亂和行為異常：煩躁不安，衣冠不整，亂扔?xùn)|西，隨地便溺。⑤目前處于嗜睡狀態(tài)。從以上病史特點和既往腹部彩超及胃鏡結(jié)果，該患者為乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代償期，其并發(fā)癥有上消化道出血、肝性腦病。3以上體格檢查有何特點，說明了什么？解說①該患者的生命體征基本正常，但處于嗜睡狀態(tài)，說明目前有神經(jīng)系統(tǒng)異常。②有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，說明患者已經(jīng)處于肝硬化失代償期。③腱反射亢進(jìn)及肌張力增強(qiáng)，可能是有毒物質(zhì)作用于大腦的反應(yīng)。綜合以上體征的特點，對問題2的推論進(jìn)行了進(jìn)一步論證。4該患者肝性腦病的誘因是什么？解說該患者肝性腦病的誘因，可能是由于上消化道出血造成腸道產(chǎn)氨增多及低血容量導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥造成血氨增高所致。每100ml血液約含有20g蛋白質(zhì)。5該患者為什么不能用肥皂水灌腸？解說患者出血后腸道積血，分解產(chǎn)生氨，非離子型氨（NH3）有毒性，且能透過血腦屏障。離子型氨（NH4+）呈鹽類形式存在，相對無毒，不能透過血腦屏障。NH3與NH4+的相互轉(zhuǎn)化受pH梯度的影響。當(dāng)結(jié)腸內(nèi)pH6時，NH3從血液彌散入腸腔，隨糞便排出；當(dāng)pH6時，NH3大量入血。肥皂屬堿性，如果應(yīng)用肥皂水灌腸就會引起離子型氨（NH4+）轉(zhuǎn)化成非離子型氨（NH3），從而加重病情。食醋水為酸性，食醋水灌腸后會使非離子型氨（NH3）轉(zhuǎn)化成離子型胺（NH4+），從而減少氨的吸收。6肝性腦病需要與哪些疾病鑒別？解說肝性腦病常表現(xiàn)為精神癥狀，極易誤診為精神病，以致延誤病情。還應(yīng)與引起昏迷的其他疾病相鑒別，如糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染及鎮(zhèn)靜劑過量等。7該病的出血原因可能有哪些？應(yīng)做哪些檢查？解說上消化道出血常見的原因有：①消化性潰瘍。②肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血。③急性糜爛出血性胃炎。④胃癌。待胃鏡檢查以明確出血原因。8結(jié)合病情演變，此時該患者應(yīng)如何治療？解說①積極控制出血藥物治療，必要時可行三腔兩囊管壓迫止血、鏡下治療或外科手術(shù)。②：禁蛋白質(zhì)飲食，殺滅腸道細(xì)菌，腸道酸化，食醋水灌腸等。，糾正氨基酸代謝的失調(diào)：應(yīng)用降氨藥及支鏈氨基酸如谷氨酸鈉、精氨酸及六合氨基酸等。：糾正電解質(zhì)紊亂、保護(hù)腦細(xì)胞功能，保持呼吸道通暢，防治腦水腫。案例短評本病例是上消化道出血后出現(xiàn)肝性腦病的典型病例。提示醫(yī)生應(yīng)熟知肝性腦病的誘因，對于肝硬化上消化道出血患者應(yīng)及時預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。內(nèi)容總結(jié)
（1）肝膽外科 1 肝破裂
案例分析：男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時
（2）發(fā)病以來，食欲差，大小便尚可，睡眠差，體重減輕3千克
（3）腹平軟，肝肋下2cm、劍突下6cm，質(zhì)地硬，表面不平，觸痛不明顯，脾肋下2cm，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫
（4）B超：肝臟大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，可疑擴(kuò)大，未見結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管
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