【正文】 檢查：2分1. 血常規(guī)()2. 淀粉酶()（血淀粉酶發(fā)病6~12小時升高，48小時下降，3~5天降至正常，Somogyi法500u可確診，尿淀粉酶發(fā)病12~24小時開始升高，下降慢，可持續(xù)1~2周。）3. 血脂肪酶()4. 血脂、血糖、肝功能、血鈣()：5. 腹立臥位平片()6. 腹部B超和CT()五、治療：2分1．監(jiān)護(hù)()：病重時每日穩(wěn)定后2~3日查血常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶、電解質(zhì)、血?dú)?，定期查B超或CT。2．抑制或減少胰酶的分泌：（）（1） 禁食、胃腸減壓()（2） 抗膽堿能藥()：，6~8小時可重復(fù)使用。（3） H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑()： 西米替丁10~30mg/，最大800mg/d雷尼替丁4~6mg/，最大300mg/d ~，最大40mg/d～1mg/3．廣譜抗生素以控制胰腺感染()：三代頭孢為首選，大年齡兒童可選用氧氟沙星。4．抗休克及糾正脫水、電解質(zhì)紊亂()。5．激素（）：重癥患者使用：~,最大10mg/天。6胰酶抑制劑():生長抑素：施他寧250ug加生理鹽水10ml在3~5分鐘緩慢靜推，后250ug/h持續(xù)靜點(diǎn)5~7天或直至病情穩(wěn)定。7止血()。病歷四(中)患 兒 男 14歲主 訴:腹痛2年，嘔血2天現(xiàn) 病 史:患兒入院前2年患兒無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛不重，為隱痛，常發(fā)生于進(jìn)食后，無空腹、夜間疼痛，常伴有反酸、燒心、噯氣，偶有惡心、嘔吐，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查C13呼氣實(shí)驗(yàn)（+），診斷為幽門螺旋桿菌相關(guān)性胃炎，給予抗HP及抑酸治療2周，病情明顯好轉(zhuǎn)，即自行停藥，后每遇春秋季節(jié)變換或緊張腹痛復(fù)發(fā)加用抗HP及抑酸治療即可好轉(zhuǎn)，入院前1周患兒再次腹痛，性質(zhì)同前無變化，家長未予處理，入院前2天患兒出現(xiàn)嘔吐，嘔吐無謂食物并帶有少量咖啡樣物，量不多，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為急性胃炎，予止血、消炎、無效，為明確診治，今來我院以“腹痛、嘔血待查”收入院?；純喊l(fā)病以來精神弱，睡眠少，小便正常，無大便。個人史:智力、體力同正常兒童預(yù)防接種史:定時接種，無遺漏既往史:體健，無傳染病接觸史家族遺傳史:否認(rèn)高血壓、糖尿病、肝病疾病家族史，父親有胃潰瘍病史體格檢查: 體溫 ℃ 體重 27 公斤 呼吸 20 次/分 脈搏 90 次/分 血壓 90 / 60mmhg發(fā)育尚可，營養(yǎng)一般，神志清楚，精神反應(yīng)可，面色暗，呼吸平穩(wěn)，抱入病房，查體合作，自主體位，問答切題。全身皮膚粘膜無出血點(diǎn)，無明顯黃染，彈性可，左上臂卡疤可疑，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)不大。頭顱無畸形，無隆起、凹陷，未捫及包塊。發(fā)黑，分布均勻。雙側(cè)眼瞼無下垂，無浮腫，無紅腫，頸無抵抗，雙肺呼吸音粗糙、對稱，未聞及明顯干濕羅音及喘鳴音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹脹，無靜脈顯現(xiàn)，無胃腸型及蠕動波，上腹輕壓痛（+），墨菲氏征（），無肌緊張，反跳痛，肝脾不大，叩呈鼓音，無液波震顫，移動性濁音陰性，腸鳴音7~8次/分，無氣過水音。脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常.輔助檢查: 血常規(guī)：WBC15x109/L，中性80% 淋巴20%血色素120g/L 血小板257x109/L 診斷: （2分） 消化性潰瘍診斷依據(jù)：（2分）患兒有潰瘍家族史（）,表現(xiàn)為上腹部節(jié)律性和周期性疼痛（），同時有反酸、燒心、噯氣等消化道癥狀，抗HP及抑酸治療即可好轉(zhuǎn)（），病程后期出現(xiàn)潰瘍并發(fā)癥消化道出血()，故考慮消化性潰瘍可能性大，應(yīng)做胃鏡及HP檢查協(xié)助診斷。鑒別診斷（1分）1．HP相關(guān)慢性胃炎：腹痛無明顯節(jié)律性和周期性，胃鏡檢查可以幫助診斷。2．慢性膽囊炎：無周期性疼痛，疼痛多發(fā)生于進(jìn)油膩食物后，可伴有黃疸、發(fā)熱，墨菲氏征（+），腹部B超可協(xié)助診斷。3．胃癌：兒童中罕見，常有惡液質(zhì)表現(xiàn)，胃黏膜病理可協(xié)助診斷。4．胰腺炎：腹痛部位相同，但疼痛特點(diǎn)不同，B超、CT、淀粉酶可協(xié)診。還應(yīng)注意以下并發(fā)癥的出現(xiàn)：（1分）1．消化道出血2．消化道穿孔3．梗阻4．癌變輔助檢查：（2分）1．影像學(xué)檢查：消化道鋇餐（）2．胃鏡檢查：觀察及病理（）3．HP現(xiàn)癥感染的相關(guān)檢查：（）培養(yǎng)、組織切片、快速尿素酶實(shí)驗(yàn)、C13呼氣實(shí)驗(yàn)、便HP抗原監(jiān)測中任一條治療：(2分)1．禁食（）2．止血()3．抑酸治療()4．抗HP治療()5．保護(hù)黏膜()6．恢復(fù)期生活方式改變()：減少精神刺激，避免服用損傷黏膜的藥物，規(guī)律飲食，避免刺激性食物。病歷五(中)患 兒 男 8歲主 訴:發(fā)熱、腹痛、嘔吐2天現(xiàn) 病 史:患兒入院前2天吃烤鴨后出現(xiàn)發(fā)熱，~38℃，伴右上腹部疼痛，惡心、非噴射樣嘔吐，腹痛劇烈，為陣發(fā)性絞痛，有時向肩部放射，進(jìn)餐后尤其是進(jìn)油膩食物后腹痛明顯，嘔吐頻繁，約5~6次/日，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無噯氣、反酸、燒心，無腹瀉、黑便，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為急性胃炎，予止血、消炎、抑酸治療無效，為明確診治，今來我院以“腹痛、嘔吐待查”收入院?；純喊l(fā)病以來精神弱，睡眠少，小便正常，無大便。個人史:智力、體力同正常兒童預(yù)防接種史:定時接種，無遺漏既往史:體健，無傳染病接觸史家族遺傳史:否認(rèn)高血壓、糖尿病、肝病極胃病類似疾病家族史。體格檢查: 體溫 ℃ 體重 27 公斤 呼吸 20 次/分 脈搏 90 次/分 血壓 90 / 60mmhg發(fā)育尚可，營養(yǎng)一般，神志清楚，精神反應(yīng)可，面色暗，呼吸平穩(wěn)，抱入病房，查體合作，自主體位，問答切題。全身皮膚粘膜無出血點(diǎn)，無明顯黃染，彈性可，左上臂卡疤可疑，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)不大。頭顱無畸形，無隆起、凹陷，未捫及包塊。發(fā)黑，分布均勻。雙側(cè)眼瞼無下垂，無浮腫，無紅腫，結(jié)膜無充血，鞏膜輕度黃染,角膜清亮，頸無抵抗，雙肺呼吸音粗糙、對稱，未聞及明顯干濕羅音及喘鳴音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹脹，無靜脈顯現(xiàn)，無胃腸型及蠕動波，右上腹壓痛（+），墨菲氏征（+），有肌緊張，反跳痛，肝脾不大，叩呈鼓音，無液波震顫，移動性濁音陰性，腸鳴音7~8次/分，無氣過水音。脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常.輔助檢查: 血常規(guī)：WBC15x109/L，中性80% 淋巴20%血色素120g/L 血小板257x109/L 一、診斷: (2分)急性膽囊炎二、診斷依據(jù)：（2分）患兒有進(jìn)食油膩食物病史（），隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐()，右上腹疼痛，腹痛劇烈，為陣發(fā)性絞痛()，有時向肩部放射()，進(jìn)餐后尤其是進(jìn)油膩食物后腹痛明顯()，查體有黃疸()，右上腹壓痛（+），墨菲氏征（+）()，有肌緊張，反跳痛()，腸鳴音活躍，均符合急性膽囊炎特點(diǎn)，需入院后進(jìn)一步作腹部B超協(xié)助診斷。三、鑒別診斷：（2分）()：厭食、乏力明顯，腹痛、發(fā)熱相對較輕，肝酶生高一場明顯，病毒學(xué)指標(biāo)陽性，腹部B超和CT可以幫助診斷。()：患兒有進(jìn)食油膩食物病史，隨后出現(xiàn)上腹疼痛，惡心、嘔吐，腹痛劇烈，應(yīng)注意急性胰腺炎可能，但腹痛位于右上腹，為陣發(fā)性絞痛，有時向肩部放射，進(jìn)餐后尤其是進(jìn)油膩食物后腹痛明顯，查體右上腹壓痛（+），墨菲氏征（+），用急性胰腺炎不能解釋，入院后進(jìn)一步作血、尿淀粉酶，學(xué)脂肪酶，腹部CT及腹部B朝協(xié)助診斷。（）：B超和CT可協(xié)助診斷。（）（）：有時也表現(xiàn)為右上腹疼痛，但常有咳嗽、咳痰，胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)病變。（）：腹部體征更為明顯，立位X線可以發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。（）：有時可表現(xiàn)為上腹部疼痛，病史及伴隨癥狀和心電圖、心肌酶可以幫助診斷。四、輔助檢查：2分1. 血常規(guī)()2. 淀粉酶、脂肪酶（）3. 肝功能()4. 腹立臥位平片()5. 腹部B超()6. 腹部CT()五、治療：2分、胃腸減壓。()。：(1)三代頭孢為首選，（2）大年齡兒童可選用氧氟沙星。（）、電解質(zhì)紊亂()；：如止痛()。，經(jīng)保守治療癥狀完全緩解6~8周后可擇期手術(shù)()。 病歷六（中）患兒女 ，5歲 ，主因嘔血便血2天于2006年11月12日入院。 入院前2天患兒無誘因突然惡心，隨后吐血3次/日，為咖啡樣和鮮血塊混合物，每次量30－50ml，隨后出現(xiàn)便血2次/日，每次50ml左右，為柏油樣便，患兒未訴腹痛、頭痛，吐后惡心好轉(zhuǎn)，吃玩正常，精神可，但家長發(fā)現(xiàn)患兒口唇蒼白，為進(jìn)一步診治來我院，門診查血常規(guī)示：109/L，％，血紅蛋白49g/L，血小板234109/L；CRP8mg /L，血型：AB型，故以“消化道出血”收入院。發(fā)病以來患兒精神可，無明顯發(fā)熱，無腹痛及黏液膿便。入院前一周有呼吸道感染史，伴發(fā)熱，咳嗽不劇，自服感冒膠囊熱退，感冒好轉(zhuǎn)。既往史家族史G2 P2, 新生兒期體健。智力發(fā)育同正常同齡兒。按時預(yù)防接種。1年前曾吃方便面和青椒后出現(xiàn)嘔血和便血，柏油樣便，吐粉紅色和咖啡樣混合物，重時每天3－4次/日，輕時每天1－2次/天，在當(dāng)?shù)夭轶w發(fā)現(xiàn)脾大，紅白細(xì)胞和血小板降低，當(dāng)?shù)刈≡褐委?天出血停止，住院7天出院，出院后治療一個月（服中藥，具體不祥）后脾大和血象檢查恢復(fù)正常，停藥。余無特殊。平素?zé)o腹痛、燒心等癥狀。小兒爺爺98年死于胃癌。入院查體: 體溫 ℃ 體重 公斤 呼吸 26 次/分 脈搏 156 次/分血壓 100 / 60 毫米汞柱神志清，體溫正常，呼吸平穩(wěn)，口唇白，瞼結(jié)膜蒼白，肺部查體無異常，心率156次/分，心音鈍，律齊，腹軟，上腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2－3cm，質(zhì)中等，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。輔助檢查:血常規(guī)示：109/L，％，血紅蛋白49g/L，血小板234109/L；CRP8mg /L。血型：AB型。血?dú)夥治觯篜H PCO2 （靜脈血）BE －3mmol/L。微量生化：, Na 134 mmol/L, Ca mmol/L, Cl 104 mmol/L。一、診斷 2分上消化道出血 1分貧血（重度）1分二、診斷依據(jù)：2分1．上消化道出血：（；，；）患兒為學(xué)齡期兒童，病史短，主要表現(xiàn)為嘔血便血，吐咖啡色和粉紅色混合物，混有食物殘?jiān)?，量中等，嘔血前無明顯咳嗽，之后便柏油樣便，入院查體血壓正常，口唇白，瞼結(jié)膜蒼白，門診化驗(yàn)血色素低，考慮診斷為上消化道出血。2．貧血（重度）：（；；）患兒有出血表現(xiàn)，查體有口唇和瞼結(jié)膜蒼白等貧血體征，血常規(guī)示血色素49g/L ,在3－6g/L范圍內(nèi)，故重度貧血診斷成立。三、鑒別診斷：2分（）（1）食道或胃底靜脈曲張: （；既往出血脾大史 ；；）見于肝硬化或門靜脈海綿樣變性等繼發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂出血 而致反復(fù)消化道大出血；此類患兒常以消化道出血為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為嘔大量鮮血和咖啡樣混合物，可迅速出現(xiàn)休克和貧血等表現(xiàn)，部分病人可伴有脾大。本患兒反復(fù)出現(xiàn)兩次消化道出血，且以嘔鮮血塊和咖啡樣混合物、黑便為主要表現(xiàn)，同時伴有脾大，故應(yīng)首先考慮本病，入院后進(jìn)一步行腹部B超和胃鏡檢查以協(xié)診。（，總分不超過1分）（2）消化性潰瘍：學(xué)齡兒童多見，男性兒童多于女性,可有家族史，可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的臍周或上腹痛，燒灼感，納差，嚴(yán)重者出現(xiàn)嘔吐、嘔血、便血和貧血。本患兒病史2天，以消化道出血為主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，查體上腹部壓痛，故應(yīng)考慮本病可能性。但患兒平素?zé)o明顯腹痛及燒心、不適等癥狀，為不支持點(diǎn)，入院后進(jìn)一步行胃鏡、上消化道鋇餐造影和Hp檢測協(xié)助診斷。 （3）慢性胃炎：本病在兒童多見，多為淺表性，部分合并Hp感染，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、無規(guī)律腹痛，部位為上腹部，隱痛或鈍痛，可伴有腹脹、早飽、嘔吐和食欲不振，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良和貧血。嚴(yán)重者會出現(xiàn)嘔血、黑便。本患兒以嘔血、便血為主要表現(xiàn)，查體上腹部壓痛，應(yīng)考慮本病，但患兒未述平素經(jīng)常或間斷腹痛、惡心等，且有脾大，不太支持。入院后進(jìn)一步行胃鏡、上消化道鋇餐造影以除外。 （4）反流性食管炎：可有反流癥狀，胃鏡及食管24小時PH檢監(jiān)測可幫助確診。本患兒為大齡兒童，以消化道出血為主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，不伴有其它表現(xiàn)，故本病診斷依據(jù)不足。 （5）急性胃粘膜病變：本病可因藥物、應(yīng)激反應(yīng)、嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染、燒傷、休克、昏迷、腦出血等病因?qū)е?，引起胃粘膜糜爛、潰瘍、損傷乃至出血，本患者無上訴誘因，無自服非甾體抗炎藥（NSAIDs）等病史，故本病可能性不大。 （6）其他病因：血管畸形、膽道出血等均可導(dǎo)致上消化道出血；消化道畸形：如小腸憩室，腸重復(fù)畸形等，及直腸或結(jié)腸息肉、腫瘤均可引起便血，應(yīng)注意這些病的可能，但患兒其它相應(yīng)原發(fā)病和癥狀，可入院后行消化道造影，必要時行同位素掃描以明確。必要時行血管造影以明確。（） 2．消化道外疾?。海?總分 ）如血友病、白血病、特發(fā)性血小板減少、過敏性紫癜等多可引起消化道出血，多伴有皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，過敏性紫癜伴有腹痛、關(guān)節(jié)痛、皮下血腫，陽性家族史，血小板正常，血友病多見凝血功能異常，ITP血小板減少，白血病多有感染、出血、貧血，體檢肝、脾、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)，血常規(guī)三系異常，骨髓象異常。本患兒除有消化道出血表現(xiàn)外，無其它相關(guān)癥狀和體征，故考慮本病可能性不大。四、輔助檢查 2分1．2．3．4．凝血三項(xiàng) 五、治療原則 2分1. 禁食，止血治療（）：予止血敏、立止血和維生素K1靜脈用藥；予冰鹽水加正腎經(jīng)胃管灌洗。2. 抑酸和保護(hù)胃粘膜（）3. 輸血治療，糾正貧血，維持循環(huán)穩(wěn)定（）。4. 靜脈輸液， 營養(yǎng)支持治療（）；5. 抗感染：給予新福欣，按100mg/ ，每天兩次（）；6. 監(jiān)測生命體征，觀察有無再出血征象。同時完善各項(xiàng)檢查（胃鏡、上消化道造影和Hp相關(guān)檢查），明確病因。（）病歷七（易）患兒，女 ，4月， 主因 咳嗽7天，發(fā)熱3天、腹瀉2天于20061222入院現(xiàn) 病 史:入院前7天患兒咳嗽，流涕，無發(fā)熱，自服感冒藥（具體不詳）無好轉(zhuǎn)，