【正文】 LT135109/L，CRP 8mg/L。腹圓隆，觸軟，肝肋下4厘米，質(zhì)韌。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于做第Ⅴ，搏動(dòng)彌散。鼻導(dǎo)管吸氧下呼吸促，口唇無(wú)發(fā)紺?；純浩剿剡\(yùn)動(dòng)耐力較同齡兒差。入院前4天患兒出現(xiàn)呼吸急促、哭鬧煩躁，納奶差，尿少。 6．預(yù)防復(fù)發(fā)， 病例8（中）8個(gè)月女孩，主因“發(fā)熱5天，伴煩躁、氣促4天”入院。五、治療原則 2分1．臥床休息及控制活動(dòng)量。②血清抗鏈球菌激酶滴度酶增加。5．鏈球菌感染后狀態(tài)（鏈球菌感染后綜合征）：是在扁桃體炎或上感后出現(xiàn)低熱、關(guān)節(jié)痛、ASO滴度升高、血沉中等度增快，心電圖可有一時(shí)過(guò)早搏動(dòng)或輕度ST段及T波改變，但無(wú)明顯雜音，在應(yīng)用青霉素或加用小劑量強(qiáng)的松后很快恢復(fù)正常，以后也不再?gòu)?fù)發(fā)。2．結(jié)核性風(fēng)濕?。孩儆薪Y(jié)核病灶，常為原發(fā)綜合征或支氣管淋巴結(jié)結(jié)核；②結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性；③皮膚改變以結(jié)節(jié)性紅斑多見(jiàn)，④可伴有皰疹性角膜結(jié)膜炎。合并風(fēng)濕性心臟炎：聽(tīng)診心臟二尖瓣有雜音，心臟彩超提示有左室內(nèi)徑稍大和二尖瓣關(guān)閉不全。故風(fēng)濕熱不可除外，可進(jìn)一步查ASO、ESR、CRP以協(xié)診。 輔助檢查：血常規(guī)：*109/L N75% L25% ；關(guān)節(jié)片提示關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)無(wú)明顯異常；心臟彩超：左室內(nèi)徑稍大，二尖瓣關(guān)閉不全。腹軟，肝脾肋下未及。體格檢查: 體溫 ℃ 呼吸19次/分 脈搏110次/分 血壓110/70毫米汞柱，神情，精神反應(yīng)稍弱，左手部皮膚可見(jiàn)散在環(huán)形紅斑，壓之退色，無(wú)搔癢及脫屑，余處未見(jiàn)明顯皮疹，未捫及皮下小結(jié)，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅱ176。既往史：1月前患化膿性扁桃體炎。皮膚反復(fù)出現(xiàn)環(huán)形紅斑，伴搔癢，無(wú)脫屑，分布于腰背部、腹部。（）病例7（易）患兒 女 12歲，主因“間斷發(fā)熱伴關(guān)節(jié)痛2周”入院。（）（7） 保持呼吸道通暢，拍背吸痰，加強(qiáng)呼吸道管理，沐舒坦超霧化痰。（）（5） 控制心衰：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，必要時(shí)可加用血管活性藥。（3） 心力衰竭（，癥狀、體征、）：患兒為小嬰兒，有肺炎及先天性心臟病的基礎(chǔ)病，有納差、少尿、煩躁的表現(xiàn)，查體見(jiàn)煩躁，精神反應(yīng)弱，呼吸促，呼吸60次/分，可見(jiàn)鼻扇及三凹征，口唇發(fā)紺，口周青，心界向左擴(kuò)大，心音低鈍，心率170次/分，腹膨隆，肝肋下5cm，質(zhì)軟，邊鈍，伴觸痛，眼瞼及雙下肢浮腫，胸片提示心影大，心臟彩超提示EF45％，故診斷心力衰竭成立。c．衣原體感染：患兒為小嬰兒，有發(fā)熱、咳嗽表現(xiàn)，應(yīng)注意衣原體感染，但患兒無(wú)明顯刺激性嗆咳的表現(xiàn)，肺部體征明顯，胸片未見(jiàn)明顯的間質(zhì)性改變，與衣原體感染的特點(diǎn)不符，可進(jìn)一步查衣原體抗體協(xié)診。分析病原如下：a．細(xì)菌感染：患兒發(fā)熱咳嗽為主要表現(xiàn)，肺部可聞細(xì)濕羅音及痰鳴音，胸片可見(jiàn)小斑片影，查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)升高，分類以中性粒細(xì)胞為主，C反應(yīng)蛋白升高，考慮細(xì)菌感染可能性大。輔助檢查：血常規(guī)：109/l，中性粒細(xì)胞66％，血小板123109/l，快速C反應(yīng)蛋白12mg/l；胸片：兩肺紋理粗多，可見(jiàn)小斑片影，心影增大，肺動(dòng)脈段稍突出；心臟彩超：先天性心臟病：室間隔缺損（膜部5mm）， EF45％?；純喝朐呵?天出現(xiàn)發(fā)熱，℃，伴咳嗽，有痰，有嗆奶、吐沫，無(wú)明顯喘憋， 2天前患兒出現(xiàn)精神反應(yīng)弱、煩躁、納差、拒乳，少尿，多汗。五、治療2分：1， 鎮(zhèn)靜。如有房室分離多為室速。2，室性心動(dòng)過(guò)速1分：因有二個(gè)起搏點(diǎn)，竇房結(jié)激動(dòng)心房，心室由室內(nèi)的自發(fā)節(jié)律，有時(shí)可造成心室?jiàn)Z獲或融合波。一般無(wú)突發(fā)突止，有溫醒及冷卻現(xiàn)象。2， 房室折返性心動(dòng)過(guò)速？1分RP’= ， ，P’Ⅱ,Ⅲ,aVF倒置。發(fā)作心電圖：QRS時(shí)限：，正常。（）查體未見(jiàn)明顯異常。頻率：215bpm,絕對(duì)勻齊，RP’= ，P’Ⅱ,Ⅲ,aVF倒置。輔助檢查：心電圖：大致正常。腹軟，肝不大。頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺未及腫大。眼瞼無(wú)水腫，眼球活動(dòng)好，雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏。淺表淋巴結(jié)未及腫大。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，自動(dòng)體位，查體合作。無(wú)家族遺傳病史。既往體健。以“竇性心動(dòng)過(guò)速？”收入院。發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至最長(zhǎng)2個(gè)小時(shí)不等。偶有乏力。起初能自行突然中止。3．輕度貧血 （，）1012 /L，, 診斷輕度貧血。心臟彩超：心臟增大，以左室為主，左心內(nèi)膜增厚，反光增強(qiáng)，左心收縮功能減低，此為典型心內(nèi)膜彈力纖維增生癥。心臟彩超：心臟增大，以左室為主，左心內(nèi)膜增厚，反光增強(qiáng)，左心收縮功能減低。輔助檢查：　血常規(guī)：1012 /L，109/L，, CRP 38mg/L心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，左心室肥厚，雙心房擴(kuò)大，STT明顯改變。脾未及。心前區(qū)微隆起，心界擴(kuò)大，心音低鈍，心率１５０次／分，雜音不明顯。雙眼瞼浮腫，鼻扇三凹征陽(yáng)性，口鼻周發(fā)紺。精神反應(yīng)稍弱，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)欠佳，面色略顯蒼白。生長(zhǎng)發(fā)育比同齡兒略低值。三個(gè)月來(lái)體重未增。納奶后呼吸快，納奶慢，易出汗，夜間易醒，口鼻周略青。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸片發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大，診斷為“肺炎、先天性心臟病”，門診以“心大待查”收入院。C，伴咳嗽，聲咳陣陣，少痰氣粗。 2．上呼吸道感染 1分（，）有發(fā)熱、咽痛，查體咽充血，雙側(cè)扁桃體腫大，上呼吸道感染診斷明確 三．鑒別診斷 2分1．風(fēng)濕性心肌炎 2．中毒性心肌炎 3．?dāng)U張型心肌病 4．β受體功能亢進(jìn) 5．甲狀腺功能亢進(jìn) 6．結(jié)締組織病、代謝疾病的心肌損害 四．輔助檢查2分1．血常規(guī) 2．血沉、CRP、ASO 3．血病毒抗體 4．24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 5．胸部X線 五．治療原則及預(yù)后2分1．2．3．4．病例4（中）患兒，男，1歲2個(gè)月主訴：發(fā)熱伴咳嗽一周，眼瞼浮腫、尿少３天。 入院查體：，呼吸25次/分鐘，脈搏110次/分鐘，血壓95/65mmHg，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，面色蒼白，全身皮膚未見(jiàn)皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大，眼瞼無(wú)浮腫，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ0腫大，未見(jiàn)滲出，頸靜脈無(wú)怒張，頸軟，無(wú)抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率110次/分鐘，律齊，心音略低鈍，未聞及病理性雜音，全腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及腫大，雙下肢不腫，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)良好，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。2．上呼吸道感染 （，）有發(fā)熱，查體咽充血，上呼吸道感染診斷明確。輔助檢查：胸部X線片示：雙肺紋理略粗多，心影輕度增大，心臟彩超：各房室內(nèi)徑正常，心功能正常，少量心包積液。3． 上呼吸道感染 （，）有發(fā)熱、咽痛，查體咽充血，雙側(cè)扁桃體腫大，上呼吸道感染診斷明確，具有全身肌肉疼痛，病毒感染可能性比較大。一． 診斷 2分1． 病毒性心肌炎 1分2． 阿斯綜合征？ 3． 上呼吸道感染 二． 診斷依據(jù) 2分 1．病毒性心肌炎 1分（，）患兒在呼吸道感染后出現(xiàn)胸悶、乏力，面色蒼黃，心律不齊，可聞及早搏12次/分鐘，心音鈍，心電圖示室性早搏，部分呈二聯(lián)律，超聲心動(dòng)圖示左心室內(nèi)徑輕度增大，根據(jù)病毒性心肌炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，可臨床診斷為病毒性心肌炎。既往體健入院查體：，呼吸20次/分鐘，脈搏96次/分鐘，血壓96/60mmHg，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，面色蒼黃，全身皮膚未見(jiàn)皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大，眼瞼無(wú)浮腫，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ0腫大，未見(jiàn)滲出，頸靜脈無(wú)怒張，頸軟，無(wú)抵抗，雙肺呼吸音清，未聞干、濕啰音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率96次/分鐘，律不齊，可聞及早搏12次/分鐘，心音鈍，未聞及病理性雜音，全腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及腫大，雙下肢不腫，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)良好，肢端稍涼，無(wú)發(fā)紺，四肢肌力、肌張力正常，克氏征、布氏征陰性，雙側(cè)巴氏征陰性。兒童醫(yī)院病例分析——心血管系統(tǒng)疾病病例題病例1(難)患兒，男，12歲，主因 發(fā)熱、肌痛3天 ，胸悶、乏力2天，暈厥1次 入院。☆上述治療病情不穩(wěn)定可考慮免疫抑制劑應(yīng)用。（）繼發(fā)性含鐵血黃素沉著癥：見(jiàn)于膠原性血管病、化學(xué)藥物過(guò)敏、食物過(guò)敏等（）四、輔助檢查 2分痰、胃液或纖維支氣管鏡灌洗液（BALF）找含鐵血黃素細(xì)胞（）過(guò)敏源檢測(cè)（）五、治療原則 2分牛奶過(guò)敏者禁之（）休息、吸氧（）激素仍是目前有效的治療方法（1分）☆常規(guī)劑量的激素如強(qiáng)的松2mg/kg/d，足量48周，逐漸減停。鑒別診斷1分肺炎+缺鐵性貧血：是常被誤診的疾病。痰中找到肺含鐵血黃素細(xì)胞（），免疫球蛋白正常，CD系列正常、自身抗體（）（），可診斷。附胸片。③查體：深吸氣可聞細(xì)小水泡音，右肺為著，杵狀指明顯。②表現(xiàn)反復(fù)咳嗽伴發(fā)熱，咳痰，痰中帶血絲，伴小細(xì)胞低色素性貧血。免疫球蛋白正常，CD系列正常、自身抗體（） 附：胸片。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 90g/L ，RBC 1012/L MCV、MCH、MCHC輕度減低，109/ L %，%，血小板（PLT）320 109/L。淺表淋巴結(jié)不大。查體： 一般情況好，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，呼吸平穩(wěn)，無(wú)明顯缺氧征。入院前一個(gè)月再次出現(xiàn)上述癥狀，來(lái)院收住。以后每2~3個(gè)月咳嗽一次，單聲咳，夜間明顯，有時(shí)伴有發(fā)熱，當(dāng)?shù)卦抵姓业酱罅糠魏F血黃素細(xì)胞。一年前受涼后出現(xiàn)咳嗽，呈陣咳，咳痰，痰中帶血。（）四、輔助檢查：（2分）血沉：（）MP（）PPD試驗(yàn)（）胸水培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)五、治療原則（ 2分）1． 積極抗感染治療 （）2．支持治療：輸丙種球蛋白，必要時(shí)輸血或血漿（）3．保護(hù)重要臟器：保肝、保心肌治療（），保暖，保證熱卡供應(yīng)。但患兒起病急，病史短，感染中毒癥狀較重，但一般情況尚好，感染指標(biāo)明顯升高，胸水未找到腫瘤細(xì)胞，不支持。（1分）（2）支原體性胸膜炎：患兒為小幼兒，細(xì)菌為其常見(jiàn)病原，血象、血沉、CRP明顯升高，MP（－），胸水性質(zhì)均不支持支原體感染。又根據(jù)患兒為1歲4月小幼兒，起病急，病史短，感染中毒癥狀較重，血象白細(xì)胞明顯升高，中性為主，CRP升高，血沉升高，胸水檢查示外觀黃綠色膿性，白細(xì)胞明顯升高，中性為主，蛋白升高，李凡他試驗(yàn)（＋），乳酸脫氫酶升高，考慮化膿性胸膜炎（膿胸）診斷成立。2．化膿性胸膜炎（膿胸）：（：1歲4月小幼兒，起病急，病史短，發(fā)熱、咳嗽、）根據(jù)患兒起病急，病史短，以間斷發(fā)熱、咳嗽、發(fā)憋為主要表現(xiàn)，查體示右側(cè)胸廓塌陷，右肺呼吸動(dòng)度較左側(cè)弱，右側(cè)叩診呈濁音，左側(cè)叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，右側(cè)呼吸音低，未聞及明顯干濕羅音，結(jié)合胸片及肺CT提示右側(cè)胸腔積液，故胸腔積液診斷成立。一、 診斷（2分）1．右側(cè)肺炎（1分）2．化膿性胸膜炎（膿胸）（1分）二、診斷依據(jù)：1． 右側(cè)肺炎：根據(jù)患兒起病急，病史短，間斷發(fā)熱、咳嗽，查體雙肺呼吸音粗，右側(cè)呼吸音低，胸片示右側(cè)肺炎，故右側(cè)肺炎診斷成立。傳染病接觸史：無(wú)家族史：無(wú)入院查體：℃，呼吸40次/分，心率140次/分，神清，精神反應(yīng)欠佳，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，全身皮膚無(wú)皮疹，左上臂卡疤（＋），淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，無(wú)鼻扇及口周發(fā)青，無(wú)三凹征，咽充血，右側(cè)胸廓塌陷，呼吸動(dòng)度較左側(cè)弱，右側(cè)叩診呈濁音，左側(cè)叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，右側(cè)呼吸音減低，未聞及明顯干濕羅音?；純鹤园l(fā)病以來(lái)精神稍弱，食欲差，無(wú)盜汗、消瘦、乏力，大小便正常?？偟鞍锥?8g/L，李凡他試驗(yàn)（＋），乳酸脫氫酶405 IU/L”。4. 對(duì)癥治療：鼻飼喂養(yǎng)，退熱，維持水電解質(zhì)的平衡。2. 降顱壓：20％－1g/kg, 46小時(shí)一次。 四、進(jìn)一步檢查（2分）1. 腦脊液的病原學(xué)檢查（1分）：涂片進(jìn)行抗酸染色找結(jié)核菌，結(jié)核桿菌培養(yǎng)進(jìn)一步確診，同時(shí)進(jìn)行革蘭氏染色、墨汁染色以及細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，腦脊液的病毒抗體除外其他病原引起的腦膜炎。：一般起病緩慢，病程長(zhǎng)，以進(jìn)行行顱壓高為主要表現(xiàn)，視力障礙和視乳頭水腫常見(jiàn)，腦脊液可類似結(jié)腦改變，腦脊液墨針染色可找到新型隱球菌。三、鑒別診斷（2分，）： 1. 病毒性腦炎：學(xué)齡女孩，急性起病，血常規(guī)白細(xì)胞和CRP不高，腦脊液細(xì)胞數(shù)輕度升高，以單核為主，故應(yīng)考慮病腦可能，但病腦很少出現(xiàn)顱神經(jīng)受累，腦脊液蛋白升高很少超過(guò)1g/L，糖和氯化物一般正常，可進(jìn)一步查血和腦脊液的病毒抗體協(xié)診。 血常規(guī)：WBC 109／L，N 75%，L25％，Hb 127g/L，CRP＜8mg/L 腦脊液：WBC 40106／L，其中多核5106／L，單核35106／L Glu , Pro 2064mg/L,Cl 109mg/L PPD:1212mm一、診斷（2分）：結(jié)核性腦膜炎二、診斷依據(jù)（2分）：學(xué)齡女孩，急性起病，以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)（），查體神志不清，左眼瞼下垂，兩側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)上下肢肌力Ⅲ級(jí)，右膝腱反射減弱，頸抵抗（＋）雙克氏征（＋），巴氏征（＋）（），腦脊液異常（），故考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診斷成立。既往史：既往體健，其同學(xué)中有 “肺結(jié)核”患者。11天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，℃，同時(shí)有頭痛，精神差，食欲下降。2．重復(fù)PPD試驗(yàn)（）。3. 惡性淋巴瘤（）：本患兒肺CT提示縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，故應(yīng)除外惡性淋巴瘤，但患兒淺表淋巴結(jié)不大，縱隔淋巴結(jié)腫大部分有鈣化，以及肺內(nèi)病變與淋巴瘤肺轉(zhuǎn)移也不符合。三、鑒別診斷（2分）1. 各種肺炎（1分）：包括細(xì)菌性肺炎和真菌性肺炎，鑒別要點(diǎn)：慢性病程，一般抗感染治療無(wú)明顯效果，呼吸道癥狀和肺部體征不明顯，而胸部x線表現(xiàn)明顯，與一般細(xì)菌性肺炎不同，進(jìn)一步做痰培養(yǎng)協(xié)診；真菌性肺炎往往有易感因素如長(zhǎng)期使用激素和廣譜抗生素，或有免疫缺陷病等，查體往往有鵝口瘡，肺CT縱隔淋巴結(jié)可有腫大，但少有鈣化，本患兒與此不符合，進(jìn)一步做痰真菌培養(yǎng)協(xié)診。輔助檢查： 血常規(guī)：WBC 109／L，N48％，L52％，Hb118g/L 肺CT：右肺上葉和中葉外側(cè)段可見(jiàn)大片實(shí)變致密影，腔靜脈后和支氣管旁可見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分鈣化。既往史：1個(gè)月前曾患“麻疹”，否認(rèn)結(jié)核接觸史，未接種卡介苗。（）病例五(易)患兒男，1歲，主因間斷發(fā)熱伴咳嗽3個(gè)月于2006年5月20日入院。（）注意水、電解質(zhì)的補(bǔ)充。增加空氣的濕度：可用超聲霧化，霧化