【正文】 同時完善各項(xiàng)檢查（胃鏡、上消化道造影和Hp相關(guān)檢查），明確病因。2. 抑酸和保護(hù)胃粘膜（）3. 輸血治療，糾正貧血，維持循環(huán)穩(wěn)定（）。本患兒除有消化道出血表現(xiàn)外，無其它相關(guān)癥狀和體征，故考慮本病可能性不大。必要時行血管造影以明確。 （5）急性胃粘膜病變：本病可因藥物、應(yīng)激反應(yīng)、嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染、燒傷、休克、昏迷、腦出血等病因?qū)е?，引起胃粘膜糜爛、潰瘍、損傷乃至出血，本患者無上訴誘因，無自服非甾體抗炎藥（NSAIDs）等病史，故本病可能性不大。 （4）反流性食管炎：可有反流癥狀，胃鏡及食管24小時PH檢監(jiān)測可幫助確診。本患兒以嘔血、便血為主要表現(xiàn)，查體上腹部壓痛，應(yīng)考慮本病，但患兒未述平素經(jīng)常或間斷腹痛、惡心等，且有脾大，不太支持。 （3）慢性胃炎：本病在兒童多見，多為淺表性，部分合并Hp感染，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、無規(guī)律腹痛，部位為上腹部，隱痛或鈍痛，可伴有腹脹、早飽、嘔吐和食欲不振，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良和貧血。本患兒病史2天，以消化道出血為主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，查體上腹部壓痛，故應(yīng)考慮本病可能性。本患兒反復(fù)出現(xiàn)兩次消化道出血，且以嘔鮮血塊和咖啡樣混合物、黑便為主要表現(xiàn)，同時伴有脾大，故應(yīng)首先考慮本病，入院后進(jìn)一步行腹部B超和胃鏡檢查以協(xié)診。2．貧血（重度）：（；；）患兒有出血表現(xiàn)，查體有口唇和瞼結(jié)膜蒼白等貧血體征，血常規(guī)示血色素49g/L ,在3－6g/L范圍內(nèi)，故重度貧血診斷成立。微量生化：, Na 134 mmol/L, Ca mmol/L, Cl 104 mmol/L。血型：AB型。神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。小兒爺爺98年死于胃癌。余無特殊。按時預(yù)防接種。既往史家族史G2 P2, 新生兒期體健。發(fā)病以來患兒精神可，無明顯發(fā)熱，無腹痛及黏液膿便。 病歷六（中）患兒女 ，5歲 ，主因嘔血便血2天于2006年11月12日入院。（）、電解質(zhì)紊亂()；：如止痛()。()。（）：有時可表現(xiàn)為上腹部疼痛，病史及伴隨癥狀和心電圖、心肌酶可以幫助診斷。（）（）：有時也表現(xiàn)為右上腹疼痛，但常有咳嗽、咳痰，胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)病變。()：患兒有進(jìn)食油膩食物病史，隨后出現(xiàn)上腹疼痛，惡心、嘔吐，腹痛劇烈，應(yīng)注意急性胰腺炎可能，但腹痛位于右上腹，為陣發(fā)性絞痛，有時向肩部放射，進(jìn)餐后尤其是進(jìn)油膩食物后腹痛明顯，查體右上腹壓痛（+），墨菲氏征（+），用急性胰腺炎不能解釋，入院后進(jìn)一步作血、尿淀粉酶，學(xué)脂肪酶，腹部CT及腹部B朝協(xié)助診斷。脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常.輔助檢查: 血常規(guī)：WBC15x109/L，中性80% 淋巴20%血色素120g/L 血小板257x109/L 一、診斷: (2分)急性膽囊炎二、診斷依據(jù)：（2分）患兒有進(jìn)食油膩食物病史（），隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐()，右上腹疼痛，腹痛劇烈，為陣發(fā)性絞痛()，有時向肩部放射()，進(jìn)餐后尤其是進(jìn)油膩食物后腹痛明顯()，查體有黃疸()，右上腹壓痛（+），墨菲氏征（+）()，有肌緊張，反跳痛()，腸鳴音活躍，均符合急性膽囊炎特點(diǎn)，需入院后進(jìn)一步作腹部B超協(xié)助診斷。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。發(fā)黑，分布均勻。全身淺表淋巴結(jié)不大。體格檢查: 體溫 ℃ 體重 27 公斤 呼吸 20 次/分 脈搏 90 次/分 血壓 90 / 60mmhg發(fā)育尚可，營養(yǎng)一般，神志清楚，精神反應(yīng)可，面色暗，呼吸平穩(wěn)，抱入病房，查體合作，自主體位，問答切題?；純喊l(fā)病以來精神弱，睡眠少，小便正常，無大便。還應(yīng)注意以下并發(fā)癥的出現(xiàn)：（1分）1．消化道出血2．消化道穿孔3．梗阻4．癌變輔助檢查：（2分）1．影像學(xué)檢查：消化道鋇餐（）2．胃鏡檢查：觀察及病理（）3．HP現(xiàn)癥感染的相關(guān)檢查：（）培養(yǎng)、組織切片、快速尿素酶實(shí)驗(yàn)、C13呼氣實(shí)驗(yàn)、便HP抗原監(jiān)測中任一條治療：(2分)1．禁食（）2．止血()3．抑酸治療()4．抗HP治療()5．保護(hù)黏膜()6．恢復(fù)期生活方式改變()：減少精神刺激，避免服用損傷黏膜的藥物，規(guī)律飲食，避免刺激性食物。3．胃癌：兒童中罕見，常有惡液質(zhì)表現(xiàn)，胃黏膜病理可協(xié)助診斷。鑒別診斷（1分）1．HP相關(guān)慢性胃炎：腹痛無明顯節(jié)律性和周期性，胃鏡檢查可以幫助診斷。腹脹，無靜脈顯現(xiàn)，無胃腸型及蠕動波，上腹輕壓痛（+），墨菲氏征（），無肌緊張，反跳痛，肝脾不大，叩呈鼓音，無液波震顫，移動性濁音陰性，腸鳴音7~8次/分，無氣過水音。雙側(cè)眼瞼無下垂，無浮腫，無紅腫，頸無抵抗，雙肺呼吸音粗糙、對稱，未聞及明顯干濕羅音及喘鳴音。頭顱無畸形，無隆起、凹陷，未捫及包塊。全身皮膚粘膜無出血點(diǎn)，無明顯黃染，彈性可，左上臂卡疤可疑，無肝掌、蜘蛛痣?；純喊l(fā)病以來精神弱，睡眠少，小便正常，無大便。7止血()。5．激素（）：重癥患者使用：~,最大10mg/天。（3） H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑()： 西米替丁10~30mg/，最大800mg/d雷尼替丁4~6mg/，最大300mg/d ~，最大40mg/d～1mg/3．廣譜抗生素以控制胰腺感染()：三代頭孢為首選，大年齡兒童可選用氧氟沙星。）3. 血脂肪酶()4. 血脂、血糖、肝功能、血鈣()：5. 腹立臥位平片()6. 腹部B超和CT()五、治療：2分1．監(jiān)護(hù)()：病重時每日穩(wěn)定后2~3日查血常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶、電解質(zhì)、血?dú)?，定期查B超或CT。6．急性胃腸炎()：B超、CT及血清酶學(xué)檢查可協(xié)診。4．急性機(jī)械性腸梗阻（）：可有劇烈腹痛、惡心、嘔吐，但該病病程早期腸鳴音活躍，且淀粉酶不高。3．膽道蛔蟲()：多見于兒童及青壯年，可有嘔吐或排蛔蟲病史，腹痛為上腹部或右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛為陣發(fā)性，持續(xù)十余分鐘可緩解，一天內(nèi)發(fā)作數(shù)次，黃疸癥狀輕微，B超可協(xié)助診斷。2．膽石癥()：亦可有上腹部疼痛，向肩部放射、發(fā)熱、黃疸、淀粉酶增高，但其表現(xiàn)取決于膽石位置、大小，有無梗阻及炎癥，膽囊結(jié)石疼痛為陣發(fā)性痛，多夜間發(fā)作，疼痛在嘔吐后可減輕，膽總管結(jié)石主要表現(xiàn)是上腹部或右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，梗阻性黃疸、寒戰(zhàn)與發(fā)熱，鎮(zhèn)痛劑有效，而膽囊炎、膽石癥病人淀粉酶常正常。脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常.輔助檢查: 血常規(guī)：WBC15x109/L，中性80% 淋巴20%血色素120g/L 血小板257x109/L 一、診斷:（2分） 急性胰腺炎二、診斷依據(jù)：（2分）患兒有進(jìn)食油膩食物病史()，隨后出現(xiàn)發(fā)熱()、上腹疼痛()，惡心、嘔吐()，腹痛劇烈，陣發(fā)性加重()，有時向腰部放射()，前傾屈膝略有減輕()，進(jìn)餐后加重，查體腹脹，全腹壓痛，劍下為重，有肌緊張()，反跳痛，腸鳴音活躍，均符合急性胰腺炎特點(diǎn)，需入院后進(jìn)一步作血、尿淀粉酶，血脂肪酶，腹部CT及腹部B超協(xié)助診斷。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。全身淺表淋巴結(jié)不大。體格檢查: 體溫 ℃ 體重 27 公斤 呼吸 20 次/分 脈搏 90 次/分 血壓 90 / 60mmhg發(fā)育尚可，營養(yǎng)一般，神志清楚，精神反應(yīng)可，面色暗，呼吸平穩(wěn)，抱入病房，查體合作，自主體位，問答切題?；純喊l(fā)病以來精神弱，睡眠少，小便正常，無大便。4．5．凝血三項(xiàng) 6．血生化（包括肝腎功）五、治療原則2分1． 監(jiān)測生命體征，2． 3． 補(bǔ)充血容量（輸液，必要時輸血）4． 止血：止血藥的應(yīng)用如止血敏、安絡(luò)血、立止血、VitK止血環(huán)酸等 胃灌洗止血（局部止血法：通過胃管加入冰鹽水和去甲腎上腺素。四、輔助檢查 2分1．2．3．（）有創(chuàng)檢查：胃鏡下取胃粘膜進(jìn)行快速尿素酶試驗(yàn)、組織病理學(xué)、細(xì)菌培養(yǎng)。 ：（）（1） 過敏性紫癜：可有皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛等，部分病人可出現(xiàn)消化道出血。 （5）急性胃粘膜病變：本病可因藥物、應(yīng)激反應(yīng)、嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染、燒傷、休克、昏迷、腦出血等病因?qū)е?，引起胃粘膜糜爛、潰瘍、損傷乃至出血，本患者無上訴誘因，無自服非甾體抗炎藥（NSAIDs）等病史，故本病可能性不大。 （4）反流性食管炎：小年齡組以嘔吐多見，學(xué)齡兒童表現(xiàn)趨于典型，可有反酸、反食、燒心、腹痛、胸骨后痛等表現(xiàn)，也可有消化道出血。嚴(yán)重者會出現(xiàn)嘔血、黑便。可進(jìn)行胃鏡、上消化道鋇餐造影協(xié)助診斷。本患兒有消化道出血，應(yīng)考慮，但既往無肝病等病史，可進(jìn)一步行腹部B超和胃鏡檢查以協(xié)診。三、鑒別診斷 2分患兒表現(xiàn)上消化道出血，除考慮十二指腸潰瘍外，還應(yīng)與以下疾病鑒別： 1． 消化道疾病 （）（1）食道胃底靜脈曲張：見于肝硬化或門靜脈海綿樣變性等致門靜脈高壓引起食道胃底靜脈曲張破裂出血。3. 幽門螺桿菌（Hp）感染 患兒腹痛病史較長，應(yīng)注意幽門螺桿菌感染的可能，可進(jìn)行相關(guān)檢測。實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī):109 /L,%,%,1012 /L,Hb92g/L, Hct ,MCHC260g/L,Plt189109/L,血型“O” 尿常規(guī)：（） 便常規(guī)：外觀柏油樣，潛血（++），鏡檢（） 胸片：雙肺紋理略粗，未見片影，肺門不大，心膈（）一、診斷 2分1． 上消化道出血（）2． 十二指腸潰瘍（）3． 幽門螺桿菌（Hp）感染（）4． 小細(xì)胞低色素貧血（輕度）（）二、診斷依據(jù) 2分 （、）患兒為學(xué)齡期兒童，有嘔血、黑便表現(xiàn)，查體見瞼結(jié)膜蒼白、口唇色淡，血常規(guī)化驗(yàn)示血紅蛋白降低，因此考慮上消化道出血診斷。四肢端暖，雙下肢無浮腫。心前區(qū)無隆起，心界不大，心率117次/分，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音?？诖缴薀o充血。淺表淋巴結(jié)未及腫大。查體：℃，R27次/分，P117次/分，Bp90/60mmHg，神志清，精神反應(yīng)弱，面色蒼黃。預(yù)防接種皆已完成。患兒為足月順產(chǎn)第一胎，平素易感冒。門診予生理鹽水500ml靜滴，立止血1支入壺后收入院。3個月前腹痛加重，每次持續(xù)1~2小時，夜間及空腹時重，未予診治。四、輔助檢查：2分1．便普通培養(yǎng)＋真菌培養(yǎng)（）2．便鏡檢找寄生蟲（）3．血生化（）4．血?dú)猓ǎ?．免疫指標(biāo)：補(bǔ)體、Ig系列、CD系列（）6．尿篩查＋血氨，血乳酸（）7．必要時行結(jié)腸鏡檢查（）五、治療原則：2分1．積極查找病因，完善相關(guān)檢查（）2．抗真菌治療（灌腸或口服）（）3．加強(qiáng)支持（）4．注意糾正水、電介質(zhì)及酸堿平衡紊亂（）腸道粘膜保護(hù)劑（）微生態(tài)療法（）病歷二（中）患兒 女11歲 因間斷性腹痛2年半，嘔血、黑便1次于2005年10月20日入院。大便性狀為滲透性水樣便，尿篩查可協(xié)助診斷。鋇灌腸及結(jié)腸鏡可表現(xiàn)為腸蠕動減弱或消失，克羅恩氏病病變呈節(jié)段性，呈鵝卵石征；潰瘍性結(jié)腸炎顯示多發(fā)性淺潰瘍，晚期結(jié)腸僵硬，呈鉛管征等典型表現(xiàn)。（3）炎性腸?。嚎肆_恩氏病，潰瘍性結(jié)腸炎。誘因去除后癥狀消失。隱孢子蟲病腹瀉以持續(xù)性霍亂樣水瀉最為常見，通過糞便、嘔吐物或腸粘膜組織中查找隱孢子蟲及其卵囊而確診。腸阿米巴病多起病緩慢,可無發(fā)熱或僅有低熱，腹痛、腹瀉與便秘可交替出現(xiàn)，糞便特征性改變?yōu)楣u樣，糞便血多、膿少，確診有賴于糞便鏡檢或結(jié)腸鏡進(jìn)行腸粘膜活檢發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體和包囊。結(jié)腸鏡取活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核桿菌可確診。巨細(xì)胞病毒于正常免疫功能者可致極少數(shù)腸炎病例，癥狀輕，且為自限性，但于免疫功能缺陷者可致遷慢性腹瀉。三、鑒別診斷 2分患兒遷延性腹瀉的原因除了考慮真菌性腸炎外，還應(yīng)與以下病因鑒別：1．感染性疾?。?分（）（1）細(xì)菌感染：如侵襲性大腸桿菌，空腸彎曲菌，沙門氏菌等均可引起遷延性腹瀉，大便性狀多呈粘液、膿血，由于可為間歇性排菌，故應(yīng)多次行糞便培養(yǎng)以協(xié)診。2．鵝口瘡 患兒查體見上腭部數(shù)個白色凝乳狀分泌物，支持本診斷。一、診斷 2分（）真菌性腸炎?（）（）(輕度)（）二、診斷依據(jù) 2分1. 遷延性腹瀉病——真菌性腸炎？1分患兒有大便次數(shù)及性狀的改變,腹瀉時間大于2周小于2個月,故遷延性腹瀉病診斷成立。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC：109/L，N：%，L：%，M：%，HB：101g/L，PLT：298109/L。四肢未見畸形。雙肺未聞啰音，心音有力，律齊。頭無畸形，外耳、鼻無分泌物。面色較白，全身皮膚彈性正常。混合喂養(yǎng)。患兒自發(fā)病以來精神稍弱，納奶及睡眠可，尿量尿色正常。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診為“腸道感染”，予靜點(diǎn)頭孢類抗生素10余天（具體藥物不詳），體溫降至正常，咳嗽消失，腹瀉情況好轉(zhuǎn)，大便呈黃色稀便，偶可見粘液膿血，每日25次。患兒于入院前1月余無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，為粘液膿血便，量中等，每日47次。心電圖PR間期常縮短，骨骼肌活檢可鑒別。心臟彩超可確診。查體心臟增大，心音低鈍。3） 左冠狀動脈起源異常：左冠脈起源于肺動脈，致心肌缺血。2） 主動脈狹窄：多有左室增大，亦無明顯雜音。CKMB與肌鈣蛋白多顯著升高。三、 鑒別診斷 2分（）1） 感染性心肌炎：病前有感染史，臨床可有長出氣，少動、呼吸急促、哭鬧煩躁，納奶差等表現(xiàn)。血常規(guī)示：WBC:109/L,L:,RBC:1012/L,PLT135109/L。上呼吸道感染 1分 (癥狀、體征、輔助檢查、）據(jù)患兒著涼后發(fā)熱，℃,伴流清涕，無寒戰(zhàn)、咳嗽、嘔吐及抽搐。心電圖：左室高電壓，STV5,V6下降，TVV6倒置。腹圓隆，觸軟，肝肋下4厘米，質(zhì)韌。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動點(diǎn)位于做第Ⅴ，搏動彌散。查體見四肢血壓對稱，下肢高于上肢。一、 診斷 2分 心內(nèi)膜彈力纖維增生癥 1分 上呼吸道感染 1分二、 診斷依據(jù) 2分心內(nèi)膜彈力纖維增生癥 1分（既往史、癥狀、） 據(jù)患兒1歲內(nèi)起病，平素運(yùn)動耐力較同齡兒差,納奶少。心電圖：左室高電壓，STV5,V6下降，TVV6倒置。輔助檢查：血常規(guī)示：WBC:109/L,L:,RBC:1012/L,P