【正文】 從粘膜側(cè)方開始，穿過肛門外括約肌進(jìn)入坐骨肛門窩形成膿腫，由于坐骨肛門窩內(nèi)血供較差，感染較難自愈。若膿腫穿透肛周皮膚則形成瘺管。故所穿經(jīng)的層次結(jié)構(gòu)包括肛管粘膜、肛門外括約肌、肛周脂肪及肛周皮膚。陰部神經(jīng)和陰部內(nèi)血管通過坐骨肛門窩側(cè)壁的陰部管走行，肛神經(jīng)離開陰部管朝前內(nèi)側(cè)方向穿過坐骨肛門窩，支配肛門外括約肌。外科治療坐骨肛門窩膿腫時(shí)易損傷該神經(jīng)，并可致肛門外括約肌的括約功能減弱?；颊撸钅?，男性，35歲，建筑工人。工作時(shí)不慎從腳手架上摔下，騎跨在橫梁上。頓感會(huì)陰部劇痛，急送至醫(yī)院救治。檢查發(fā)現(xiàn)，陰囊腫脹變色，觸痛明顯，并出現(xiàn)血尿。臨床診斷：尿道挫傷。問題：(1) 尿道損傷的可能部位。(2) 男性尿道不同部位損傷的臨床表現(xiàn)差異及解剖學(xué)基礎(chǔ)。分析 ：外傷導(dǎo)致該男子尿道海綿體球部破裂，帶血的尿液外滲至?xí)帨\隙，并向下進(jìn)入陰囊，致陰囊腫脹變色，同時(shí)出現(xiàn)血尿。男性尿道分為前列腺部、膜部和海綿體部三部分。老年性前列腺肥大，可致尿道前列腺部狹窄，造成排尿困難；尿道膜部穿經(jīng)尿生殖膈，在此處，尿生殖膈上、下筋膜周邊融合形成密閉的會(huì)陰深隙，該部損傷，尿液外滲僅局限于會(huì)陰深隙內(nèi)；尿道球部位于會(huì)陰淺隙內(nèi)，球部損傷破裂，尿液可滲入會(huì)陰淺隙，再進(jìn)一步滲入陰囊、陰莖，并越過恥骨聯(lián)合擴(kuò)散到腹前壁下部，形成較廣泛的尿外滲?；颊撸瑢O某，女性，36歲。該女性初次懷孕足月臨產(chǎn)。分娩過程已持續(xù)24小時(shí)，陰道外口可見胎兒頭部?？紤]該女性系高齡產(chǎn)婦，可能發(fā)生會(huì)陰撕裂，故醫(yī)生決定行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，以擴(kuò)大產(chǎn)道下口幫助分娩。問題：(1) 會(huì)陰側(cè)切術(shù)會(huì)切到哪些結(jié)構(gòu)？(2) 如何進(jìn)行麻醉？(3) 會(huì)陰撕裂會(huì)損傷哪些結(jié)構(gòu)？分析 ：會(huì)陰側(cè)切術(shù)一般于陰道外口5點(diǎn)或7點(diǎn)處將會(huì)陰體外側(cè)皮膚至陰道壁完全切開，包括會(huì)陰淺、深橫肌及其相應(yīng)軟組織。會(huì)陰側(cè)切術(shù)常阻滯麻醉陰部神經(jīng)。其主要骨性標(biāo)志為坐骨棘，病人取截石位，陰部神經(jīng)在發(fā)出支配會(huì)陰部的分支前正是從這個(gè)位置進(jìn)入陰部管，注射器針頭通過皮膚朝襯于陰道內(nèi)的指尖進(jìn)針，將麻醉藥注入坐骨棘附近。會(huì)陰撕裂，多向后撕裂會(huì)陰體、會(huì)陰肌、肛門外括約肌、肛提肌，嚴(yán)重者可撕裂直腸前壁。肛門外括約肌、肛提肌的撕裂，可致肛門括約功能喪失，致大便失禁；同時(shí)可引起會(huì)陰無力，對(duì)盆腔臟器支撐不良，形成膀胱脫垂及尿失禁；若撕裂直腸前壁，則可形成直腸陰道瘺。50歲男性，搬重物時(shí)，突感腰部劇烈疼痛，隨后腰部活動(dòng)困難，被急速送院就診?；颊咦栽V近年來曾多次出現(xiàn)腰部僵直性疼痛，彎腰或搬舉重物時(shí)加重。此次疼痛異常劇烈，當(dāng)時(shí)感覺脊柱下部有“彈響”，疼痛向右側(cè)大腿和小腿后面延伸；右側(cè)小腿外側(cè)、足和小趾麻木。檢查見患者腰部彎向右側(cè)，第5腰椎下方有明顯壓痛；右下肢伸直后抬高時(shí)疼痛明顯，右大腿沿坐骨神經(jīng)有壓痛。CT檢查顯示腰5～骶1椎間盤突出。問題：(1) 什么是椎間盤突出？(2) 哪些部位的椎間盤易發(fā)生突出？為什么？(3) 脊柱側(cè)彎與椎間盤突出的部位有什么關(guān)系？(4) 該腰椎間盤突出的患者腰部彎向右側(cè)說明什么？分析：椎間盤位于相鄰椎骨之間，由纖維環(huán)、髓核和軟骨板構(gòu)成。椎間盤具有連結(jié)椎骨、吸收壓力、提供彈性、減小震蕩等功能。椎間盤可因變性出現(xiàn)纖維環(huán)破裂，髓核突出至椎管或椎間孔，刺激或壓迫脊神經(jīng)根，引起一系列臨床癥狀，形成椎間盤突出癥。脊柱頸區(qū)和腰區(qū)的椎間盤相對(duì)較厚，頸部和腰部的活動(dòng)范圍較大，因此椎間盤突出常發(fā)生在頸部或腰部。頸部尤以頸5～6和頸6～7椎骨間的椎間盤突出為多見。腰部椎間盤突出則多見于第4～5腰椎和第5腰椎與骶骨之間的椎間盤。椎間盤突出的患者常處于強(qiáng)迫性脊柱側(cè)彎體位，以減輕椎間盤突出部對(duì)脊神經(jīng)根的壓迫。當(dāng)椎間盤突出從內(nèi)側(cè)壓迫脊神經(jīng)根時(shí)，脊柱彎向患側(cè)；若椎間盤突出從外側(cè)壓迫脊神經(jīng)根時(shí)，脊柱就可能彎向健側(cè)。有的患者則會(huì)出現(xiàn)左右交替性脊柱側(cè)彎現(xiàn)象，其原因可能是恰好由突出椎間盤的頂點(diǎn)壓迫了脊神經(jīng)根。此時(shí)無論脊柱向何方側(cè)彎曲，均可緩解對(duì)脊神經(jīng)根的壓迫。該患者的腰部彎向右側(cè)，說明突出的椎間盤從內(nèi)側(cè)壓迫了腰神經(jīng)根。小學(xué)二年級(jí)男孩，因發(fā)燒、咳嗽、嘔吐入院。醫(yī)生詢問得知，患兒數(shù)日前開始輕度發(fā)燒、咳嗽、喉嚨痛。因癥狀加重，并出現(xiàn)劇烈頭痛，急送就醫(yī)。檢查見：患兒精神萎靡，時(shí)常噴瀉狀嘔吐；℃；皮膚見點(diǎn)狀出血點(diǎn)，頸僵直。化驗(yàn)白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞比例增加。疑流行性腦脊髓膜炎。為確診，抽取腦脊液做化驗(yàn)檢查。問題：(1) 腰椎穿刺應(yīng)在哪里進(jìn)行？為什么？(2) 腰椎穿刺需經(jīng)哪些層次結(jié)構(gòu)？分析：腰椎穿刺，即蛛網(wǎng)膜下隙穿刺。通常選擇第4腰椎或第5腰椎棘突之間進(jìn)行。因該處蛛網(wǎng)膜下隙中無脊髓，僅含馬尾，而馬尾游蕩在腦脊液中，不易被穿刺針損傷。穿刺時(shí)，針頭依次需經(jīng)過：皮膚、皮下脂肪、深筋膜、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜。由于硬脊膜較堅(jiān)韌，穿刺針穿過時(shí)，有突破感。針頭一旦進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，就會(huì)有腦脊液流出。3. 硬膜外麻醉患者，女性，63歲。右下肢大隱靜脈嚴(yán)重曲張，伴有小腿腫脹、疼痛，色素沉著。入院經(jīng)檢查后，準(zhǔn)備為其實(shí)施大隱靜脈切除手術(shù)。術(shù)前在第23腰椎棘突間穿刺實(shí)施硬膜外麻醉。問題：(1) 硬膜外隙在哪里？(2) 麻醉劑注入硬膜外隙為什么能阻滯下肢的神經(jīng)？(3) 硬膜外麻醉進(jìn)針需經(jīng)過哪些結(jié)構(gòu)？(4) 與腦脊液穿刺所經(jīng)過的結(jié)構(gòu)有什么不同？分析 ：脊髓的表面被覆三層膜，由外向內(nèi)依次為硬脊膜、脊髓蛛網(wǎng)膜和軟脊膜。各層膜之間、硬脊膜與椎管骨膜、黃韌帶之間均存在潛在性腔隙。其中硬脊膜與椎管骨膜、黃韌帶之間的間隙為硬膜外隙。硬膜外隙內(nèi)正常呈負(fù)壓，除含脂肪、椎內(nèi)靜脈叢、竇椎神經(jīng)和淋巴管等，更主要的是有脊神經(jīng)根通過。此隙上端起自枕骨大孔，下端終于骶管裂孔。硬膜外麻醉，就是將麻醉藥物注入此隙，通過滲透以阻滯硬膜外隙內(nèi)的脊神經(jīng)根。由于硬脊膜緊密附著于枕骨大孔邊緣，故此隙上端封閉，不與顱內(nèi)相通。因此硬膜外麻醉時(shí)，麻醉劑不會(huì)進(jìn)入顱內(nèi)而造成腦干的麻醉。對(duì)此患者實(shí)施的硬膜外麻醉的穿刺部位，將主要麻醉支配下肢的神經(jīng)根，所以下肢大隱靜脈手術(shù)區(qū)得以麻醉。穿刺時(shí)，針頭同樣依次需經(jīng)過：皮膚、皮下脂肪、深筋膜、棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶，但不穿過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜。穿刺針穿過黃韌帶時(shí)，因硬膜外隙為負(fù)壓，針穿入硬膜外隙后，會(huì)有真空感。這與穿入蛛網(wǎng)膜下隙時(shí)腦脊液流出的情況不同。硬膜外麻醉穿刺與腦脊液穿刺明顯的不同是前者不穿過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜。因此在技術(shù)上，要求更高些。男性建筑民工，40歲，失腳從高處墜落，臀部著地摔傷。急送醫(yī)院就診。CT檢查見第11胸椎壓縮骨折，脊髓受壓。局部明顯壓痛，雙下肢癱瘓，感覺喪失。診斷：胸腰段脊柱脊髓損傷。問題：(1) 該患者損傷的是第11胸椎，該區(qū)的脊柱有什么特點(diǎn)？(2) 該患者可能損傷哪個(gè)脊髓節(jié)段？(3) 患者還將出現(xiàn)哪些癥狀和體征？分析 ：胸段和腰段脊柱的解剖結(jié)構(gòu)各有特點(diǎn)，胸段脊柱活動(dòng)度較小。而腰椎活動(dòng)范圍大，可作廣泛的屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。胸腰段脊柱是較穩(wěn)定的胸段脊柱向較活動(dòng)的腰段脊柱的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，是從胸曲向腰曲的過渡處，同是也是胸椎的冠狀關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)向腰椎的矢狀關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的移行處。研究表明，上述這些因素使得胸腰段脊柱容易遭受異常負(fù)荷的損傷，因此胸腰段脊柱損傷較為常見。成人脊髓節(jié)段與椎骨椎體的對(duì)應(yīng)關(guān)系有如下規(guī)律：脊髓頸1~4節(jié)段與同序數(shù)椎體相對(duì)應(yīng)；頸5~8和胸1~4脊髓節(jié)段與同序數(shù)椎體的上一個(gè)相對(duì)應(yīng)；胸58脊髓節(jié)段與同序數(shù)椎體的上二個(gè)相對(duì)應(yīng)；胸9~12脊髓節(jié)段與同序數(shù)椎體的上三個(gè)相對(duì)應(yīng)；腰1~5脊髓節(jié)段與第10~11胸椎體相對(duì)應(yīng)；骶1~5脊髓和尾1節(jié)段與第12胸椎和第1腰椎體相對(duì)應(yīng)。該患者損傷了第11胸椎，對(duì)應(yīng)損傷的可能是5個(gè)腰脊髓節(jié)段中的下位數(shù)個(gè)。該患者屬脊髓橫斷性損傷，除了一般性淺感覺喪失以外，由于薄束和楔束的損傷，還將出現(xiàn)深感覺障礙。損傷早期，患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路的下位神經(jīng)元癱瘓?bào)w征，如下肢肌的弛緩性癱瘓、肌張力低，生理性腱反射和病理性反射均消失。轉(zhuǎn)慢性后，將成為上位神經(jīng)元性癱瘓，出現(xiàn)肌張力增高、腱反射亢進(jìn)等體征，并出現(xiàn)病理反射?；颊?，王某，男性，25歲，馬術(shù)運(yùn)動(dòng)員。因在訓(xùn)練跳躍障礙物過程中，跑動(dòng)中的馬突然停止，使其被甩下馬背，右肩部猛烈撞在地面上，造成右側(cè)頭、頸部遠(yuǎn)離肩部并屈向左側(cè)，致使右臂運(yùn)動(dòng)障礙、不能抬起，同側(cè)肩部、頸部疼痛而就診。檢查見患者右上肢無力下垂；肩關(guān)節(jié)不能屈、展和旋外運(yùn)動(dòng)；前臂呈旋前狀；肘關(guān)節(jié)屈曲不能；右上肢外側(cè)皮膚感覺消失。診斷為右側(cè)臂叢損傷。問題：(1) 臂叢及其結(jié)構(gòu)是怎樣構(gòu)成的？其分支分布何區(qū)域？(2) 根據(jù)患者受傷時(shí)的情況以及運(yùn)動(dòng)和感覺障礙出現(xiàn)的部位，試分析臂叢損傷的部位。(3) 據(jù)該患者運(yùn)動(dòng)和感覺障礙的表現(xiàn)，判斷臂叢損傷累及的神經(jīng)。分析：臂叢是由第5~8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支的大部分纖維交織匯集而成。其形成的結(jié)構(gòu)穿經(jīng)斜角肌間隙，向外斜行于鎖骨下動(dòng)脈的后上方、鎖骨后方進(jìn)入腋窩。其中第6頸神經(jīng)前支在中斜角肌外側(cè)緣合成上干，第7頸神經(jīng)前支成為中干，第8頸神經(jīng)和第1胸神經(jīng)前支在前斜角肌后方合成下干。各干在鎖骨上方或后方分為前股和后股，上干和中干的前股合成外側(cè)束，下干前股形成內(nèi)側(cè)束，各干后股聯(lián)合構(gòu)成后束。臂叢的分支分布于頸深肌群、背部淺層肌，部分胸上肢肌、上肢帶肌及臂、前臂及手肌和相應(yīng)區(qū)域皮膚。外力造成肩部和頭部向相反方向分離時(shí)，牽拉可致該側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，輕者可只將上干拉斷，嚴(yán)重者可以使臂叢拉斷。本病例患者因騎馬被甩出，右肩部猛烈著地后，出現(xiàn)了右上肢無力下垂、肩關(guān)節(jié)不能屈、展和旋外運(yùn)動(dòng)、肘關(guān)節(jié)屈曲不能，前臂呈旋前狀、右上肢外側(cè)皮膚感覺消失等癥狀和體征。表明三角肌和岡上?。ㄊ辜珀P(guān)節(jié)外展）、肱二頭肌和喙肱?。ㄊ辜珀P(guān)節(jié)屈）、小圓?。ê蛯霞∽饔檬辜珀P(guān)節(jié)旋外）、肱肌、肱橈?。ㄇ猓⑿蠹〉劝c瘓?jiān)斐蛇\(yùn)動(dòng)障礙。上述肌分別由腋神經(jīng)（C5，C6）、肌皮神經(jīng)（C5~C6）和橈神經(jīng)（C5~T1）支配，大都有臂叢鎖骨上干（由CC6前支組成）發(fā)出。腋神經(jīng)還分出臂外側(cè)上皮神經(jīng)分布于臂外側(cè)上部皮膚，橈神經(jīng)發(fā)出臂外側(cè)下皮神經(jīng)分布于臂外側(cè)下部皮膚，肌皮神經(jīng)的終末支前臂外側(cè)皮神經(jīng)分布于前臂外側(cè)部皮膚，因此上述神經(jīng)損傷可致同側(cè)上肢外側(cè)皮膚感覺消失。又考慮本病例患者受傷時(shí)作用力的反向，可以認(rèn)為其臂叢損傷在鎖骨上部，并主要累及臂叢上干。34歲男性患者，用刷子粉刷了三天天花板導(dǎo)致了肩部疼痛而就醫(yī)。其主訴在粉刷天花板的第二天即開始出現(xiàn)肩部疼痛癥狀，夜間和舉臂超過頭頂時(shí)疼痛加重。檢查顯示該患者肱骨大結(jié)節(jié)附近有壓痛，主動(dòng)外展肩關(guān)節(jié)時(shí)活動(dòng)受限，疼痛加劇，但被動(dòng)外展時(shí)不受限。有恒定的撞擊實(shí)驗(yàn)陽性體征。診斷為岡上肌綜合征。問題：(1) 肩帶肌包括哪些??？他們的起點(diǎn)、止點(diǎn)、作用和神經(jīng)支配是怎樣的？肩關(guān)節(jié)的外展運(yùn)動(dòng)由何肌完成？如何實(shí)現(xiàn)？(2) 何謂肌腱袖（肩袖）？有何作用？(3) 根據(jù)本病例分析肌腱袖損傷最常見的部位，解釋該患者的癥狀和體征發(fā)生的原因。分析：肩帶肌起止點(diǎn)、作用和神經(jīng)支配見下表由表中可見使肩關(guān)節(jié)外展的肌主要是三角肌和岡上肌，三角肌止于肱骨的三角肌粗隆，岡上肌止于肱骨大結(jié)節(jié)上部。此兩肌在外展肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中起協(xié)調(diào)作用。在外展肩關(guān)節(jié)初始階段，若三角肌收縮產(chǎn)生的拉力方向與肱骨縱軸方向一致，則牽引肱骨向上，此時(shí)肱骨頭抵向肩峰的下方，將限制外展；因此外展肩關(guān)節(jié)時(shí)，必須是岡上肌首先收縮，形成外展的初始角度，然后三角肌收縮，可達(dá)到強(qiáng)力外展效果。當(dāng)然如果繼續(xù)外展，肱骨和肩胛骨必須旋轉(zhuǎn)，直至實(shí)現(xiàn)舉臂過頂。肩關(guān)節(jié)的外展也可通過肩胛骨的旋轉(zhuǎn)、肱骨的旋外和三角肌的收縮實(shí)現(xiàn)。肩帶肌中的岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的腱經(jīng)過肩關(guān)節(jié)周圍時(shí)，與關(guān)節(jié)囊愈著，并互相連接形成一接近環(huán)形的腱板，圍繞肩關(guān)節(jié)稱為肌腱袖 myotendinous cuff，也稱肩袖shoulder cuff。肌腱袖的作用包括：組成肌腱袖的肌圍繞肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸，產(chǎn)生各種運(yùn)動(dòng)；肌腱袖從上方、前方和后方保護(hù)肩關(guān)節(jié)，使肱骨頭很少向上、前、后方脫臼；肌腱袖維系肱骨頭于肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盂的緊密接觸，增加肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，以利實(shí)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的靈活運(yùn)動(dòng)。當(dāng)然當(dāng)肩關(guān)節(jié)扭傷或脫位時(shí)，也可導(dǎo)致與關(guān)節(jié)囊愈著的肌腱袖的撕裂。在肌腱袖損傷中，岡上肌肌腱的損傷占50%。岡上肌止于肱骨大結(jié)節(jié)上部，是肩關(guān)節(jié)外展的主要肌，肩關(guān)節(jié)不斷地外展，上肢不斷地舉臂過頂，頻繁高速、重負(fù)荷地使用肩關(guān)節(jié)，使相對(duì)缺乏血管的岡上肌肌腱及其周圍組織受到撞擊、摩擦，甚至撕裂等損傷。該患者用刷子粉刷天花板動(dòng)作即是不斷地外展肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，造成了岡上肌肌腱的損傷，出現(xiàn)了肩部疼痛；夜間和舉臂超過頭頂時(shí)使局部壓迫、缺血嚴(yán)重，疼痛加重；為避免疼痛發(fā)生，主動(dòng)限制外展肩關(guān)節(jié)，但在外力的扶持下可進(jìn)行被動(dòng)外展，即通過肩胛骨的旋轉(zhuǎn)、肱骨的旋外和三角肌的收縮實(shí)現(xiàn)，此時(shí)不需要岡上肌主動(dòng)收縮；另外恒定的撞擊實(shí)驗(yàn)陽性體征也證明了該患者的岡上肌綜合征存在。附撞擊實(shí)驗(yàn)陽性體征：囑病人90186。外展肩關(guān)節(jié)，使上肢與地面平行，再屈臂30186。，囑受檢者拇指指向地面盡力使肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)。此時(shí)，外展、旋內(nèi)、前屈的肩關(guān)節(jié)使岡上肌肌腱直貼喙肩弓下。為抵抗外展，岡上肌持續(xù)收縮，牽拉肌腱，病損的肌腱更加受壓，疼痛加重，病人不能耐受拇指向下指的運(yùn)動(dòng)，即為陽性。患者，男性，17歲；主訴：外傷致左上肢腫痛、畸形伴功能障礙10天。入院前兩天因外傷致左上肢腫脹、疼痛、畸形、功能障礙。檢查發(fā)現(xiàn)左上臂中段腫脹、壓痛，可觸及骨擦感，有骨擦音；左上肢縱向叩擊痛陽性，抬舉左前臂時(shí)呈“垂腕”狀，左側(cè)第2掌骨間背面皮膚感覺障礙。X線示左肱骨干骨折（如圖）。診斷為左肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷。手術(shù)治療行左肱骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+橈神經(jīng)探查術(shù)。問題：(1) 骨折損傷了哪些結(jié)構(gòu)？(2) 用解剖學(xué)知識(shí)解釋為什么會(huì)出現(xiàn)這些功能障礙？分析 ：橈神經(jīng)由第8頸神經(jīng)和第1胸神經(jīng)組成，自臂叢后束發(fā)出，走在腋動(dòng)脈后方，進(jìn)入臂部后行于肱動(dòng)脈后方，繼而伴肱深動(dòng)脈向后，經(jīng)肱三頭肌長頭和內(nèi)側(cè)頭之間貼著肱骨中段的橈神經(jīng)溝（肱骨肌管）至臂后區(qū)`，穿過臂外側(cè)肌間隔，經(jīng)肱肌與肱橈肌之間，向肘前外側(cè)區(qū)走行，至肱骨外上髁前面分為淺、深兩支。橈神經(jīng)在肱骨肌管內(nèi)發(fā)出支配肱三頭肌外側(cè)頭和內(nèi)側(cè)頭的肌支，在穿過外側(cè)肌間隔后發(fā)出支配肱橈