20xx年醫(yī)學專題—術后譫妄-資料下載頁
2024-11-19 04:59本頁面
【正文】 上腺素受體拮抗劑作用，有可能導致低血壓并出現呼吸抑制，因此需要慎用。其他一些用于注射的抗精神病藥物，如奮乃靜與氯丙嗪等也可治療譫妄，但遺憾的是因為 α1 能拮抗作用，導致低血壓和心輸出量下降的情況更多。同樣，吩噻嗪類抗精神病藥也有抗膽堿能的副作用，因此也會降低癲癇發(fā)作的域值和延長 QT 間期，臨床上需要注意。不過，低劑量使用它們仍然是安全有效的。 對于嚴重激越的譫妄患者，可以考慮氟哌啶醇聯合勞拉西泮（ 1–2 mg ./24h ），因為勞拉西泮可以減少因為氟哌啶醇增加劑量所致錐體外系副作用，特別是靜坐不能。勞拉西泮靜脈注射的半衰期約 1214h ，因此鎮(zhèn)靜作用可能會有累積，需要在首次治療后的后續(xù)治療中逐步減量。不過，勞拉西泮是苯二氮類藥物中對呼吸抑制影響最小的藥物之一。對于肝功能不全患者，使用奧沙西泮和羥基西泮是安全有效的，因為它們不通過肝臟的氧化代謝。如果上述常規(guī)治療療效欠佳或有急性副反應等問題，可考慮加用丙戊酸鈉靜脈給藥，它也可以作為嚴重激越的譫妄治療有效藥物之一。 芬太尼和嗎啡類鎮(zhèn)靜止痛藥對嚴重的術后激越譫妄狀態(tài)也會有所幫助，特別是藥物不能起到有效鎮(zhèn)靜作用時，需要使用鎮(zhèn)靜藥物異丙酚或美托咪啶，但要與呼吸機共同使用。異丙酚是深度鎮(zhèn)靜的藥物，可用于短期治療；在使用的過程中患者可以從焦躁到鎮(zhèn)靜，再到催眠，然后再到麻醉狀態(tài)。然而，當使用 ≥ 2 周， 患者就會出現耐藥且停藥比較困難?；谏鲜鲆蛩?，作者發(fā)現用選擇性 α2 腎上腺素能受體激動劑美托咪啶也是有效的，但因為有心臟輸出降低的副作用，因此臨床上建議慎用。 術后譫妄使用美托咪啶是值得進一步研究的新課題。因為疼痛可能會加劇術后譫妄的激越癥狀。術后疼痛的治療可以選用嗎啡與芬太尼，但兩者均有呼吸抑制和低血壓的潛在副作用。另外，芬太尼因為其作用時間較短，患者的激越癥狀控制有時會難以達到穩(wěn)定的平靜狀態(tài)。度冷丁原則上要盡量避免使用，因為會產生與譫妄病因相關的代謝產物。目前在手術后疼痛的處理中更多地是使用阿片類藥物和局部麻醉劑讓患者自控鎮(zhèn)痛和自控硬膜外鎮(zhèn)痛，這些都是重要的控制疼痛策略。 1 項對老年患者腹部重大手術術后鎮(zhèn)痛治療的隨機研究中發(fā)現，這兩種方法都有效，但自控硬膜外鎮(zhèn)痛在疼痛控制、精神狀態(tài)、術后 5 天胃腸功能改善等方面優(yōu)勢更為明顯。 有關術后譫妄的非藥物治療策略見表一。鑒于目前對于預防譫妄的研究證據不足，有待今后有更多的發(fā)現。 結論 術后譫妄是一個發(fā)生率和死亡率成正相關，且互為因果、密切相關的臨床問題，特別在老年人群中風險很高?？咕癫∷幙梢杂糜谥委熥d妄，其中氟哌啶醇靜脈注射仍是迄今治療譫妄嚴重激越狀態(tài)的首選藥物，在綜合醫(yī)院中這也是精神科聯絡會診中最具挑戰(zhàn)性的問題之一。 表 1 術后譫妄的處理策略 監(jiān)測生命體征，出入液體量控制及吸氧 治療脫水，心臟衰竭和電解質紊亂 保持吸痰準備措施 避免在同一個時間使用多個藥物，可能的話暫停不必要的藥物 需要的話補充營養(yǎng) 治療常見的感染：泌尿系統、呼吸道、軟組織的感染 治療重度貧血（輸血） ，低氧，低血壓 評估和治療尿潴留及糞便嵌塞的情況 治療尿失禁、安排定時如廁 預測和防止突如其來地疼痛并識別和管理疼痛的來源 如果可能的話，避免擾亂患者的睡眠 如果患者感到環(huán)境危險，建議專人陪護 盡可能避免身體約束 把病人安排在護士工作站的旁邊 避免把病人安排在另一個譫妄患者的邊上 指導醫(yī)院工作人員與譫妄患者適當地溝通并干預 可能的話，鼓勵家人探訪 其他輔助治療和物理治療 協助進食 減少環(huán)境的嘈雜（尤其是在夜間） 給予充足光線 輔助改善感知功能，如提供眼鏡和助聽器 從家中給患者帶一些熟悉的物體 每天至少三次予以對時間，地點和人物定向的在適應 當譫妄癥狀改善，要相應地幫助恢復正常功能，改變 “ 依賴的習慣 ” 使病人和家屬對譫妄的原因和可逆性有所認識，并告知如何相互者配合及家庭在康復中的功能。 內容總結
（1）術后譫妄
術后譫妄是一個診斷名稱，在做出這個診斷的時候首先要排除其他疾病，并對其進行評估、治療
（2）術后譫妄一般在術后第 27 天發(fā)生，這可能也與病前危險因素、外科手術時間、病因等之間的相互作用、相互影響有關
（3）在 “ 低潮 ” 期，對心輸出量、心率及氧耗、糖原異生、脂肪分解和細胞因子以及兒茶酚胺水平影響類似休克
（4）多巴胺過?？赡軙е录ぴ胶屯耄阴Ｄ憠A不足可能會導致定向力障礙、幻覺、記憶障礙
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