20xx年醫(yī)學(xué)專題—術(shù)后譫妄-資料下載頁(yè)
2025-11-10 04:59本頁(yè)面
【正文】 上腺素受體拮抗劑作用，有可能導(dǎo)致低血壓并出現(xiàn)呼吸抑制，因此需要慎用。其他一些用于注射的抗精神病藥物，如奮乃靜與氯丙嗪等也可治療譫妄，但遺憾的是因?yàn)?α1 能拮抗作用，導(dǎo)致低血壓和心輸出量下降的情況更多。同樣，吩噻嗪類(lèi)抗精神病藥也有抗膽堿能的副作用，因此也會(huì)降低癲癇發(fā)作的域值和延長(zhǎng) QT 間期，臨床上需要注意。不過(guò)，低劑量使用它們?nèi)匀皇前踩行У摹?對(duì)于嚴(yán)重激越的譫妄患者，可以考慮氟哌啶醇聯(lián)合勞拉西泮（ 1–2 mg ./24h ），因?yàn)閯诶縻梢詼p少因?yàn)榉哙ご荚黾觿┝克洛F體外系副作用，特別是靜坐不能。勞拉西泮靜脈注射的半衰期約 1214h ，因此鎮(zhèn)靜作用可能會(huì)有累積，需要在首次治療后的后續(xù)治療中逐步減量。不過(guò)，勞拉西泮是苯二氮類(lèi)藥物中對(duì)呼吸抑制影響最小的藥物之一。對(duì)于肝功能不全患者，使用奧沙西泮和羥基西泮是安全有效的，因?yàn)樗鼈儾煌ㄟ^(guò)肝臟的氧化代謝。如果上述常規(guī)治療療效欠佳或有急性副反應(yīng)等問(wèn)題，可考慮加用丙戊酸鈉靜脈給藥，它也可以作為嚴(yán)重激越的譫妄治療有效藥物之一。 芬太尼和嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)靜止痛藥對(duì)嚴(yán)重的術(shù)后激越譫妄狀態(tài)也會(huì)有所幫助，特別是藥物不能起到有效鎮(zhèn)靜作用時(shí)，需要使用鎮(zhèn)靜藥物異丙酚或美托咪啶，但要與呼吸機(jī)共同使用。異丙酚是深度鎮(zhèn)靜的藥物，可用于短期治療；在使用的過(guò)程中患者可以從焦躁到鎮(zhèn)靜，再到催眠，然后再到麻醉狀態(tài)。然而，當(dāng)使用 ≥ 2 周， 患者就會(huì)出現(xiàn)耐藥且停藥比較困難。基于上述因素，作者發(fā)現(xiàn)用選擇性 α2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑美托咪啶也是有效的，但因?yàn)橛行呐K輸出降低的副作用，因此臨床上建議慎用。 術(shù)后譫妄使用美托咪啶是值得進(jìn)一步研究的新課題。因?yàn)樘弁纯赡軙?huì)加劇術(shù)后譫妄的激越癥狀。術(shù)后疼痛的治療可以選用嗎啡與芬太尼，但兩者均有呼吸抑制和低血壓的潛在副作用。另外，芬太尼因?yàn)槠渥饔脮r(shí)間較短，患者的激越癥狀控制有時(shí)會(huì)難以達(dá)到穩(wěn)定的平靜狀態(tài)。度冷丁原則上要盡量避免使用，因?yàn)闀?huì)產(chǎn)生與譫妄病因相關(guān)的代謝產(chǎn)物。目前在手術(shù)后疼痛的處理中更多地是使用阿片類(lèi)藥物和局部麻醉劑讓患者自控鎮(zhèn)痛和自控硬膜外鎮(zhèn)痛，這些都是重要的控制疼痛策略。 1 項(xiàng)對(duì)老年患者腹部重大手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的隨機(jī)研究中發(fā)現(xiàn)，這兩種方法都有效，但自控硬膜外鎮(zhèn)痛在疼痛控制、精神狀態(tài)、術(shù)后 5 天胃腸功能改善等方面優(yōu)勢(shì)更為明顯。 有關(guān)術(shù)后譫妄的非藥物治療策略見(jiàn)表一。鑒于目前對(duì)于預(yù)防譫妄的研究證據(jù)不足，有待今后有更多的發(fā)現(xiàn)。 結(jié)論 術(shù)后譫妄是一個(gè)發(fā)生率和死亡率成正相關(guān)，且互為因果、密切相關(guān)的臨床問(wèn)題，特別在老年人群中風(fēng)險(xiǎn)很高。抗精神病藥可以用于治療譫妄，其中氟哌啶醇靜脈注射仍是迄今治療譫妄嚴(yán)重激越狀態(tài)的首選藥物，在綜合醫(yī)院中這也是精神科聯(lián)絡(luò)會(huì)診中最具挑戰(zhàn)性的問(wèn)題之一。 表 1 術(shù)后譫妄的處理策略 監(jiān)測(cè)生命體征，出入液體量控制及吸氧 治療脫水，心臟衰竭和電解質(zhì)紊亂 保持吸痰準(zhǔn)備措施 避免在同一個(gè)時(shí)間使用多個(gè)藥物，可能的話暫停不必要的藥物 需要的話補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 治療常見(jiàn)的感染：泌尿系統(tǒng)、呼吸道、軟組織的感染 治療重度貧血（輸血） ，低氧，低血壓 評(píng)估和治療尿潴留及糞便嵌塞的情況 治療尿失禁、安排定時(shí)如廁 預(yù)測(cè)和防止突如其來(lái)地疼痛并識(shí)別和管理疼痛的來(lái)源 如果可能的話，避免擾亂患者的睡眠 如果患者感到環(huán)境危險(xiǎn)，建議專人陪護(hù) 盡可能避免身體約束 把病人安排在護(hù)士工作站的旁邊 避免把病人安排在另一個(gè)譫妄患者的邊上 指導(dǎo)醫(yī)院工作人員與譫妄患者適當(dāng)?shù)販贤ú⒏深A(yù) 可能的話，鼓勵(lì)家人探訪 其他輔助治療和物理治療 協(xié)助進(jìn)食 減少環(huán)境的嘈雜（尤其是在夜間） 給予充足光線 輔助改善感知功能，如提供眼鏡和助聽(tīng)器 從家中給患者帶一些熟悉的物體 每天至少三次予以對(duì)時(shí)間，地點(diǎn)和人物定向的在適應(yīng) 當(dāng)譫妄癥狀改善，要相應(yīng)地幫助恢復(fù)正常功能，改變 “ 依賴的習(xí)慣 ” 使病人和家屬對(duì)譫妄的原因和可逆性有所認(rèn)識(shí)，并告知如何相互者配合及家庭在康復(fù)中的功能。 內(nèi)容總結(jié)
（1）術(shù)后譫妄
術(shù)后譫妄是一個(gè)診斷名稱，在做出這個(gè)診斷的時(shí)候首先要排除其他疾病，并對(duì)其進(jìn)行評(píng)估、治療
（2）術(shù)后譫妄一般在術(shù)后第 27 天發(fā)生，這可能也與病前危險(xiǎn)因素、外科手術(shù)時(shí)間、病因等之間的相互作用、相互影響有關(guān)
（3）在 “ 低潮 ” 期，對(duì)心輸出量、心率及氧耗、糖原異生、脂肪分解和細(xì)胞因子以及兒茶酚胺水平影響類(lèi)似休克
（4）多巴胺過(guò)?？赡軙?huì)導(dǎo)致激越和妄想，而乙酰膽堿不足可能會(huì)導(dǎo)致定向力障礙、幻覺(jué)、記憶障礙
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