【正文】 施，并且也是美國精神病學(xué)會（ APA ）推薦的。在動物實驗中，應(yīng)激會增加中腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)的多巴胺的釋放，而多巴胺對乙酰膽堿的釋放有輕度抑制作用，因此，多巴胺過?？赡軙瑫r存在乙酰膽堿的不足。 大腦的幾個神經(jīng)節(jié)區(qū)如有功能障礙會在臨床上表現(xiàn)為譫妄狀態(tài)，包括皮層下構(gòu)（如杏仁核和海馬），腦干、丘腦，非優(yōu)勢區(qū)頂葉前額葉皮質(zhì)，以及連接基底節(jié) 丘腦 皮質(zhì)回路的結(jié)構(gòu)等。這個過程和臨床簡單的譫妄表現(xiàn)類似，這也顯示炎癥反應(yīng)綜合征可能參與術(shù)后譫妄的病理生理過程。在譫妄發(fā)生時海馬神經(jīng)元最早受到影響，其次是皮層下、腦干、灰質(zhì)，小腦的神經(jīng)元。術(shù)后危險因素包括：紅細胞壓積少于 30 % 和多次輸血；電解質(zhì)紊亂（鈉、鉀及血糖水平異常），以及白蛋白低于 /dl 。原發(fā)性精神障礙患者除上述表現(xiàn)外，往往還有意識、注意力和認知等多方面的異常。 詳細詢問病史有助于區(qū)分譫妄與癡呆。 對譫妄的鑒別診斷需要特別注意患者癥狀的背景資料：發(fā)作時間、軀體情況、神經(jīng)系統(tǒng)功能和精神檢查、影像學(xué)和實驗室檢查結(jié)果等。譫妄的診斷一般需要有明確的軀體疾病和嚴重的病理生理功能紊亂證據(jù)。值得重視的是，術(shù)后發(fā)生的老年譫妄患者 6 個月內(nèi)的死亡率可高達 25 ％。術(shù)后譫妄術(shù)后譫妄是一個診斷名稱，在做出這個診斷的時候首先要排除其他疾病，并對其進行評估、治療。 譫妄的病理生理與各種復(fù)雜的病因?qū)W基礎(chǔ)有關(guān)。根據(jù) DSMIV 的診斷標準，譫妄的診斷需要符合： 1 ）意識障礙 ( 對環(huán)境認識清晰度降低 ) ，伴隨注意力集中困難、注意持續(xù)或轉(zhuǎn)移能力減退； 2 ）認知功能改變 ( 包括記憶力減退、定向力障礙、語言障礙 ) ，或存在知覺障礙和癡呆綜合癥； 3 ）病情在短期內(nèi)（通常幾小時到幾日）起伏變化大，可以在一天之中迅速嚴重惡化。常見體征為肢體擺動和多發(fā)性肌陣攣；腦電圖為慢波及波幅增加（見于大多數(shù)非酒精戒斷性譫妄），如為三相波則提示可能為代謝性腦病 ( 如肝性腦病 ) ；床旁診斷檢查可采用畫鐘和書寫試驗。譫妄一般為癥狀突然出現(xiàn)，且病情變化有著逐漸加重和消退的特點；值得注意的是，當(dāng)患者表現(xiàn)出明顯的不安或波動癥狀，也會是癡呆的相關(guān)表現(xiàn)。 因此，臨床評估是非常重要的，特別是對于嚴重激越、興奮、不合作的患者臨床評估是唯一的辦法，病史和相關(guān)檢查一般作為輔助評估手段。結(jié)合上述病例，患者 A 存在貧血、胸外科手術(shù)（可能會危及呼吸）、長期大量吸煙史和代謝功能紊亂等，均是誘發(fā)術(shù)后譫妄的危險因素。 無論是手術(shù)麻醉，還是外傷所造成的炎癥反應(yīng)，都可以看成是一個可預(yù)見的階段性身體愈合能力適應(yīng)反應(yīng)。舉例來說，炎癥反應(yīng)綜合征可能會影響循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)皮細胞孔導(dǎo)致邊緣系統(tǒng)的功能紊亂而出現(xiàn)譫妄的癥狀。即這些節(jié)點的損害將會增加患者發(fā)生譫妄的易感性。 譫妄患者所發(fā)生的精神病性恐懼可能起源于中央延長杏仁核，并整合來自下丘腦、腦干內(nèi)部刺激和基底杏仁核外在刺激等。不過，事實上氟哌啶醇注射并沒有獲得美國食品和藥物管理局（ FDA ）批準治療譫妄。另外，氟哌啶醇靜脈注射比肌肉注射或口服更少能產(chǎn)生錐體外系癥狀。這種做法連續(xù)可重復(fù)，目的是為了迅速改善激越狀態(tài)，而局部控制癥狀有時可以延長譫妄狀態(tài)。 氟哌啶醇引起室性心律失常并不多見，偶爾會發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)，所以心電監(jiān)護依然是非常重要的，尤其對易感人群。阿立哌唑與其他非典型抗精神病藥物相比可能對 QT 間期的影響較小，可以用于治療輕至中度譫妄。當(dāng) QT 間期延長至 450500msec ，則需要關(guān)注和謹慎用藥；當(dāng) QT 間期超過 500msec ，會有增加尖端扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險。勞拉西泮靜脈注射的半衰期約 1214h ，因此鎮(zhèn)靜作用可能會有累積，需要在首次治療后的后續(xù)治療中逐步減量。 術(shù)后譫妄使用美托咪啶是值得進一步研究的新課題。鑒于目前對于預(yù)防譫妄的研究證據(jù)不足，有待今后有更多的發(fā)現(xiàn)?？咕癫∷幙梢杂糜谥委熥d妄，其中氟哌啶醇靜脈注射仍是迄今治療譫妄嚴重激越狀態(tài)的首選藥物，在綜合醫(yī)院中這也是精神科聯(lián)絡(luò)會診中最具挑戰(zhàn)性的問題之一。術(shù)后疼痛的治療可以選用嗎啡與芬太尼，但兩者均有呼吸抑制和低血壓的潛在副作用。對于肝功能不全患者，使用奧沙西泮和羥基西泮是安全有效的，因為它們不通過肝臟的氧化代謝。 當(dāng)然，有時即使 QT 間期大于 500msec ，仍然要與心臟科醫(yī)師共同協(xié)商對譫妄的急性和短期治療進行風(fēng)險 效益分析，盡快控制譫妄病情，同時謹慎進行心臟監(jiān)護，監(jiān)測電解質(zhì)平衡，減少藥代動力學(xué)的風(fēng)險和潛在藥效相互作用等不利因素。因為當(dāng)氟哌啶醇劑量大于 。其發(fā)生的危險因素包括：一是對心肌細胞作用的藥