20xx年醫(yī)學(xué)專題—術(shù)后譫妄-預(yù)覽頁
【正文】 呆也可有意識障礙、激越和精神病性癥狀，不過，認(rèn)知功能障礙一般要先于譫妄發(fā)生。雖然幻覺、妄想及激越等癥狀通常在譫妄中較為突出，但癡呆晚期也會出現(xiàn)類似情況。 以精神活動興奮為主要表現(xiàn)的譫妄往往存在因精神病性癥狀引發(fā)的繼發(fā)性恐懼，有時會被誤診為焦慮癥和不恰當(dāng)?shù)厥褂帽蕉愃幬?。臨床上常用的量表有混亂評定量表（ The Confusion Rating Scale ）、簡明精神狀態(tài)檢查（ MiniMental State Examination MMSE ） , 畫鐘測試（ clock drawing test ）、 Glasgow 昏迷量表 （ Glasgow Coma Scale) 。 危險因素 術(shù)后譫妄的發(fā)生往往與一些危險因素的存在有關(guān)，如術(shù)前危險因素包括：年齡偏大、癡呆、吸煙、術(shù)前軀體功能狀態(tài)較差、抑郁、血鈉、血鉀和血糖水平異常、白蛋白水平 ≤ / dl 。 病因和病理生理 不過導(dǎo)致譫妄的病因如何，但其病理生理過程基本是一樣的，死亡風(fēng)險高，因此， WHHHIMP 聯(lián)盟提出，譫妄一旦發(fā)生，需要及時干預(yù)，以避免增加外源性或醫(yī)源性死亡風(fēng)險或永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害（如韋尼克腦病、缺氧、低血糖、高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦膜炎 / 腦炎和中毒等）。這種特定的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能會 “ 選擇性的攻擊 ” 大腦，從而導(dǎo)致精神活動或腦功能的障礙。在 “ 低潮 ” 期，對心輸出量、心率及氧耗、糖原異生、脂肪分解和細(xì)胞因子以及兒茶酚胺水平影響類似休克。而損傷程度與高代謝程度是旗鼓相當(dāng)?shù)摹?氧化反應(yīng)和心理應(yīng)激均可激活炎癥反應(yīng)綜合征中的重要興奮因子 轉(zhuǎn)錄因子 NF kB ，導(dǎo)致促炎性細(xì)胞因子刺激強(qiáng)化譫妄患者大腦中的神經(jīng)毒素。氧化刺激導(dǎo)致神經(jīng)元鈣離子內(nèi)流，線粒體疲乏和一種蛋白質(zhì)應(yīng)激反應(yīng)并增強(qiáng)釋放神經(jīng)遞質(zhì)（但不是全部），因為雖然有些酶的反應(yīng)，需要 O 2 作為輔酶，但還有一些是不需要輔酶的。 內(nèi)側(cè)前腦束是這些回路的一個重要分支，傳導(dǎo)來自腹側(cè)被蓋（多巴胺）、藍(lán)斑（去甲腎上腺素）、中縫核（羥色胺）的神經(jīng)細(xì)胞的軸突 。 臨床上，靜脈使用氟哌啶醇可以迅速提高海馬的功能（例如，短期記憶）和改變前額葉的脫抑制。即：異常信號可能由海馬、顳葉皮層，以及內(nèi)側(cè)眶額皮質(zhì)銜接匯聚于基底杏仁核，隨后向中央延長杏仁核傳 遞，內(nèi)側(cè)中央延長杏仁核異常興奮使得多巴胺再投射到邊緣系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)及紋狀體認(rèn)知功能區(qū)。必要時可酌情停藥或減少相關(guān)藥物的使用劑量。在氟哌啶醇現(xiàn)有的黑框警告中提醒：可能會導(dǎo)致致命的室性心律失常，包括尖端扭轉(zhuǎn)。 不過，它有抗膽堿能及其他一些活性代謝產(chǎn)物的副作用。靜脈注射氟哌啶醇平均分布時間是 11min ，雖然在危重病患者和年老病人中時間可能會持續(xù)長一些，但大多患者在 1520min 后便會平靜下來。需要注意的是，老年人譫妄的治療，藥物使用劑量應(yīng)約為正常成人的三分之一；如 APA 建議為，氟哌啶醇每 4h 注射 1 次，每次為 。如果再度出現(xiàn)譫妄可使用上一次治療時最后有效劑量。有關(guān)氟哌啶醇每日最高劑量是多少迄今無定論，曾有一天使用靜脈注射氟哌啶醇超過 1000mg 的安全使用記錄。雖然藥物導(dǎo)致的 QT 間期延長比較普遍，但 QT 間期大于 500 msec 和發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)則是罕見的。因此，臨床上需要考慮停用或改用非 QT 間期延長藥物。 在 2 項 Meta 分析中，分別就氟哌啶醇與利培酮的隨機(jī)對照試驗（ RCT ），以及氟哌啶醇與奧氮平的 RCT 進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，沒有證據(jù)顯示在癥狀改善和副反應(yīng)上兩者有統(tǒng)計學(xué)差別；不過，有人認(rèn)為這是因為使用低劑量的氟哌啶醇。 非典型抗精神病藥物口服或肌注對輕至中度的譫妄興奮躁動狀態(tài)是有效的，也可以作為嚴(yán)重和危險激越狀態(tài)的候選治療。根據(jù) APA 指南建議， QT 間期大于 450msec 或超出基線 25 ％以上，需要請心臟科醫(yī)師會診，并減少藥量或停藥。同樣，吩噻嗪類抗精神病藥也有抗膽堿能的副作用，因此也會降低癲癇發(fā)作的域值和延長 QT 間期，臨床上需要注意。不過，勞拉西泮是苯二氮類藥物中對呼吸抑制影響最小的藥物之一。異丙酚是深度鎮(zhèn)靜的藥物，可用于短期治療；在使用的過程中患者可以從焦躁到鎮(zhèn)靜，再到催眠，然后再到麻醉狀態(tài)。因為疼痛可能會加劇術(shù)后譫妄的激越癥狀。目前在手術(shù)后疼痛的處理中更多地是使用阿片類藥物和局部麻醉劑讓患者自控鎮(zhèn)痛和自控硬膜外鎮(zhèn)痛，這些都是重要的控制疼痛策略。 結(jié)論 術(shù)后譫妄是一個發(fā)生率和死亡率成正相關(guān)，且互為因果、密切相關(guān)的臨床問題，特別在老年人群中風(fēng)險
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