20xx年醫(yī)學(xué)專題—術(shù)后譫妄-文庫吧
2024-11-19 04:59 本頁面
【正文】 以精神活動抑制為主要表現(xiàn)的譫妄，往往會被誤診為抑郁癥，因為它們有一些重疊的癥狀。這些癥狀包括精神活動遲緩、認(rèn)知改變、睡眠障礙、易激惹，有些抑郁癥還伴有精神病性癥狀，如感知覺障礙和妄想。不過，抑郁癥一般沒有注意力和定向力方面的障礙。 以精神活動興奮為主要表現(xiàn)的譫妄往往存在因精神病性癥狀引發(fā)的繼發(fā)性恐懼，有時會被誤診為焦慮癥和不恰當(dāng)?shù)厥褂帽蕉愃幬?。而感知覺功能障礙與思維障礙可見于譫妄和原發(fā)性精神病，并非譫妄所特有；不過，譫妄患者的這些癥狀較為波動和零散，很少固定與系統(tǒng)化，多為視幻覺而非聽幻覺。原發(fā)性精神障礙患者除上述表現(xiàn)外，往往還有意識、注意力和認(rèn)知等多方面的異常。 因此，臨床評估是非常重要的，特別是對于嚴(yán)重激越、興奮、不合作的患者臨床評估是唯一的辦法，病史和相關(guān)檢查一般作為輔助評估手段。臨床上常用的量表有混亂評定量表（ The Confusion Rating Scale ）、簡明精神狀態(tài)檢查（ MiniMental State Examination MMSE ） , 畫鐘測試（ clock drawing test ）、 Glasgow 昏迷量表 （ Glasgow Coma Scale) 。對譫妄的評估一般采用譫妄量表，用來評估譫妄的嚴(yán)重程度，目前包括 2 種，譫妄評定量表和記憶譫妄評定量表。 手術(shù)后第二天出現(xiàn)的以精神運動性興奮為主要表現(xiàn)的患者，一般具備典型譫妄的癥狀和體征。如患者血液中酒精含量水平為零， CAGE 問卷的結(jié)果也為陰性， MCV 正常，肝酶，膽紅素，白蛋白都正常，則不考慮酒精戒斷癥狀。 危險因素 術(shù)后譫妄的發(fā)生往往與一些危險因素的存在有關(guān)，如術(shù)前危險因素包括：年齡偏大、癡呆、吸煙、術(shù)前軀體功能狀態(tài)較差、抑郁、血鈉、血鉀和血糖水平異常、白蛋白水平 ≤ / dl 。術(shù)中危險因素包括：失血和需要補液；不同的手術(shù)類型，如血管外科手術(shù)（例如，腹主動脈瘤修復(fù)，冠狀動脈旁路移植術(shù)）后譫妄是其他（如骨科、腹部、頭、頸部擇期）手術(shù)的兩倍。術(shù)后危險因素包括：紅細(xì)胞壓積少于 30 % 和多次輸血；電解質(zhì)紊亂（鈉、鉀及血糖水平異常），以及白蛋白低于 /dl 。結(jié)合上述病例，患者 A 存在貧血、胸外科手術(shù)（可能會危及呼吸）、長期大量吸煙史和代謝功能紊亂等，均是誘發(fā)術(shù)后譫妄的危險因素。 病因和病理生理 不過導(dǎo)致譫妄的病因如何，但其病理生理過程基本是一樣的，死亡風(fēng)險高，因此， WHHHIMP 聯(lián)盟提出，譫妄一旦發(fā)生，需要及時干預(yù)，以避免增加外源性或醫(yī)源性死亡風(fēng)險或永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害（如韋尼克腦病、缺氧、低血糖、高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦膜炎 / 腦炎和中毒等）。同時也需要迅速干預(yù)下述情況，如硬膜下血腫、敗血癥、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肝或腎功能衰竭、甲亢 / 粘液腺瘤、酒精戒斷癥狀，精神藥物所致的抗膽堿能不良反應(yīng)、局灶性、難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)等。術(shù)后譫妄一般在術(shù)后第 27 天發(fā)生，這可能也與病前危險因素、外科手術(shù)時間、病因等之間的相互作用、相互影響有關(guān)。 譫妄是一種潛在的、可逆性的神經(jīng)元功能失調(diào)，其造成的氧化應(yīng)激紊亂狀態(tài)會對大腦結(jié)構(gòu)薄弱部位造成損害。這種特定的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能會 “ 選擇性的攻擊 ” 大腦，從而導(dǎo)致精神活動或腦功能的障礙。如果損害持續(xù)下去，那么脆弱的腦結(jié)構(gòu)也成為所謂 “ 漸進(jìn)攻擊 ” 功能失調(diào)在一個環(huán)節(jié)。在譫妄發(fā)生時海馬神經(jīng)元最早受到影響，其次是皮層下、腦干、灰質(zhì)，小腦的神經(jīng)元。 無論是手術(shù)麻醉，還是外傷所造成的炎癥反應(yīng)，都可以看成是一個可預(yù)見的階段性身體愈合能力適應(yīng)反應(yīng)。在 “ 低潮 ” 期，對心輸出量、心率及氧耗、糖原異生、脂肪分解和細(xì)胞因子以及兒茶酚胺水平影響類似休克。這個過程大約經(jīng)歷 24h ，這是急性損傷減少能量需求的一種內(nèi)在的調(diào)節(jié)反應(yīng)以適應(yīng)生存需要。這個階段在緊急情況下的出血、敗血癥、脫水情況與擇期手術(shù)相似，麻醉劑會導(dǎo)致心輸出量減少，從而激活上述機(jī)制。當(dāng)外科手術(shù)涉及循環(huán)系統(tǒng)時，其他的生存信號被激活，開始第二階段的 “ 波動 ” 或高代謝狀態(tài)。而損傷程度與高代謝程度是旗鼓相當(dāng)?shù)摹?術(shù)后第 2 天，幾乎所有的炎癥和分解代謝反應(yīng)都達(dá)到了高峰，大約要 67 天后才能回到基礎(chǔ)水平。這個過程和臨床簡單的譫妄表現(xiàn)類似，這也顯示炎癥反應(yīng)綜合征可能參與術(shù)后譫妄的病理生理過程。舉例來說，炎癥反應(yīng)綜合征可能會影響循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞孔導(dǎo)致邊緣系統(tǒng)的功能紊亂而出現(xiàn)譫妄的癥狀。 氧化反應(yīng)和心理應(yīng)激均可激活炎癥反應(yīng)綜合征中的重要興奮因子 轉(zhuǎn)錄因子 NF kB ，導(dǎo)致促炎
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