20xx年醫(yī)學(xué)專題—術(shù)后譫妄(編輯修改稿)
2024-11-19 04:59 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 性細(xì)胞因子刺激強(qiáng)化譫妄患者大腦中的神經(jīng)毒素。炎癥反應(yīng)綜合征刺激巨噬細(xì)胞酶是由吲哚胺 2,3 雙加氧酶支持物犬尿氨酸生產(chǎn)，過量的犬尿氨酸穿越血腦屏障通過氧化應(yīng)激加重譫妄的癥狀。此外，該炎癥反應(yīng)綜合征會刺激過量的皮質(zhì)醇的釋放，也會加劇譫妄的嚴(yán)重程度。 膽堿，多巴胺，組胺，去甲腎上腺素，羥色胺能神經(jīng)元是最容易受到氧化刺激。氧化刺激導(dǎo)致神經(jīng)元鈣離子內(nèi)流，線粒體疲乏和一種蛋白質(zhì)應(yīng)激反應(yīng)并增強(qiáng)釋放神經(jīng)遞質(zhì)（但不是全部），因為雖然有些酶的反應(yīng)，需要 O 2 作為輔酶，但還有一些是不需要輔酶的。舉例來說，在低氧狀態(tài)下谷氨酸增加從而導(dǎo)致興奮，而氧化應(yīng)激反應(yīng)降低 γ 氨基丁酸（ GABA ）的合成，甚至在輕度缺氧時干擾與膽堿能細(xì)胞的合成和釋放乙酰膽堿能力。 大腦的幾個神經(jīng)節(jié)區(qū)如有功能障礙會在臨床上表現(xiàn)為譫妄狀態(tài)，包括皮層下構(gòu)（如杏仁核和海馬），腦干、丘腦，非優(yōu)勢區(qū)頂葉前額葉皮質(zhì)，以及連接基底節(jié) 丘腦 皮質(zhì)回路的結(jié)構(gòu)等。即這些節(jié)點的損害將會增加患者發(fā)生譫妄的易感性。 內(nèi)側(cè)前腦束是這些回路的一個重要分支，傳導(dǎo)來自腹側(cè)被蓋（多巴胺）、藍(lán)斑（去甲腎上腺素）、中縫核（羥色胺）的神經(jīng)細(xì)胞的軸突 。促腎上腺皮質(zhì)、谷氨酸，膽堿的分布及 GABA 能神經(jīng)元也參與基底節(jié) 丘腦 皮質(zhì)回路功能在紋狀體，多巴胺是谷氨酸沉淀缺氧神經(jīng)損傷所需要的神經(jīng)遞質(zhì)。多巴胺阻斷可以保護(hù)神經(jīng)元應(yīng)對缺氧后的應(yīng)激和損傷。臨床前期研究表明，氟哌啶醇可以防止大腦缺血所致的氧化應(yīng)激反應(yīng)，就是通過其對 Σ1 拮抗作用起效，而所有丁酰苯類抗精神病藥均有類似作用。 臨床上，靜脈使用氟哌啶醇可以迅速提高海馬的功能（例如，短期記憶）和改變前額葉的脫抑制。多巴胺過?？赡軙?dǎo)致激越和妄想，而乙酰膽堿不足可能會導(dǎo)致定向力障礙、幻覺、記憶障礙。在動物實驗中，應(yīng)激會增加中腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)的多巴胺的釋放，而多巴胺對乙酰膽堿的釋放有輕度抑制作用，因此，多巴胺過?？赡軙瑫r存在乙酰膽堿的不足。 譫妄患者所發(fā)生的精神病性恐懼可能起源于中央延長杏仁核，并整合來自下丘腦、腦干內(nèi)部刺激和基底杏仁核外在刺激等。即：異常信號可能由海馬、顳葉皮層，以及內(nèi)側(cè)眶額皮質(zhì)銜接匯聚于基底杏仁核，隨后向中央延長杏仁核傳 遞，內(nèi)側(cè)中央延長杏仁核異常興奮使得多巴胺再投射到邊緣系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)及紋狀體認(rèn)知功能區(qū)。這也就是為什么在譫妄伴有恐懼的臨床處理中，需要多巴胺受體阻斷的抗精神病藥而非苯二氮類藥物才能有效控制患者的精神癥狀。 護(hù)理管理和治療 因為術(shù)后譫妄是一個診斷名稱，因此臨床處理時首先要排除其他病因的引起的意識障礙。特別是減少藥物相互作用的危險（這是譫妄最常見的醫(yī)源性原因），所以詳細(xì)了解當(dāng)前和過去的藥物使用情況是至關(guān)重要的，包括精神活性物質(zhì)的使用與突然撤藥等。必要時可酌情停藥或減少相關(guān)藥物的使用劑量。 如果去除了致幻因素但還未能改善患者的行為，可以考慮選擇抗精神病藥物治療。氟哌啶醇注射是處理譫妄時興奮躁動狀態(tài)的主要措施，并且也是美國精神病學(xué)會（ APA ）推薦的。不過，事實上氟哌啶醇注射并沒有獲得美國食品和藥物管理局（ FDA ）批準(zhǔn)治療譫妄。在氟哌啶醇現(xiàn)有的黑框警告中提醒：可能會導(dǎo)致致命的室性心律失常，包括尖端扭轉(zhuǎn)?；蛟S這僅僅是傳聞，因為在過去近幾十年的臨床實際應(yīng)用中，雖然偶有心律失常病例，但并沒有人看到靜脈內(nèi)使用氟哌啶醇會導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)的病例。 當(dāng)處方靜脈注射氟哌啶醇時，需要心電監(jiān)護(hù)，并考慮藥物使用的風(fēng)險收益比。氟哌啶醇因其對多巴胺 D2 受體強(qiáng)大的親和力，因此對興奮躁動有效，而這是非典型抗精神病藥物所無法比擬的。 不過，它有抗膽堿能及其他一些活性代謝產(chǎn)物的副作用。與苯二氮類藥物和其他抗精神病藥比較，氟哌啶醇對血壓、肺動脈壓、心率、呼吸的影響均較溫和的，鎮(zhèn)靜作用較小。氟哌啶醇最好是靜脈給藥。另外，氟哌啶醇靜脈注射比肌肉注射或口服更少能產(chǎn)生錐體外系癥狀。靜脈注射氟哌啶醇平均分布時間是 11min ，雖然在危重病患者和年老病人中時間可能會持續(xù)長一些，但大多患者在 1520min 后便會平靜下來。氟哌啶醇平均半衰期大約是 24h 。靜脈注射是口服氟哌啶醇的兩倍。輕度激越躁動氟哌啶醇一般使用 ，中度激越躁動為 5mg/ 次， 嚴(yán)重者為 。需要注意的是，老年人譫妄的治療，藥物使用劑量應(yīng)約為正常成人的三分之一；如 APA 建議為，氟哌啶醇每 4h 注射 1 次，每次為 。 每隔 30min 可以重復(fù)使用直到患者能夠安靜下來，或者保持清醒但言語正常。當(dāng)嚴(yán)重的激越持續(xù)存在時，在 30min 后劑量可以是前一
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