【正文】 第四十八 頁 ，共六十 頁 。ATD的不良反應(yīng)167。 嚴(yán)重 (y225。nzh242。ng)不良反應(yīng)包括： v粒細(xì)胞缺乏癥：發(fā)生率為 %%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)， PTU和 MMI均能引發(fā)，但 MMI用量低于 10mg/日時(shí)很少發(fā)生。v藥物性肝損害：發(fā)生率低于 %，機(jī)制不清，多由 PTU引起，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等，他巴唑則引起膽汁淤積性黃疸。第四十九 頁 ，共六十 頁 。藥物藥物 (y224。ow249。)不良反應(yīng)不良反應(yīng)?狼瘡樣綜合癥（狼瘡樣綜合癥（ ANCA陽性小血管炎陽性小血管炎 )：為：為 ANCA（抗中性（抗中性(zhōngx236。ng)粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體）陽性的自身免疫性小血管炎，可累計(jì)粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體）陽性的自身免疫性小血管炎，可累計(jì)皮膚或全身，常見皮膚或全身，常見 于長療程服用于長療程服用 PTU的女患者，主要侵及的女患者，主要侵及肺（間質(zhì)性肺炎、肺出肺（間質(zhì)性肺炎、肺出 血、呼吸困難）、腎（血尿、蛋白血、呼吸困難）、腎（血尿、蛋白尿、腎功減尿、腎功減 退），也侵及肝、脾等多臟器，發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌退），也侵及肝、脾等多臟器，發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、皮疹、紫癜等。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增高、肉疼痛、皮疹、紫癜等。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增高、 C反反應(yīng)蛋白陽性、應(yīng)蛋白陽性、 IgE升高、抗核抗體陽性，抗中性升高、抗核抗體陽性，抗中性 粒細(xì)胞胞粒細(xì)胞胞漿抗體（漿抗體（ ANCA）陽性較特異）陽性較特異第五十 頁 ，共六十 頁 。Graves病與妊娠病與妊娠 (r232。nshēn)第五十一 頁 ，共六十 頁 。甲亢對妊娠和胎兒 (tāi 233。r)的影響 167。 對孕婦的影響 死胎、早產(chǎn)、先兆子癇、充血性心力衰竭、甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤早剝和感染；167。 對胎兒的影響 新生兒甲亢、宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒（smallforgestationalage, SGA）167。 未經(jīng)治療的甲亢會(huì)對妊娠和胎兒造成不良影響，有效地控制甲亢可以 (kěyǐ)明顯改善妊娠的結(jié)果。 第五十二 頁 ，共六十 頁 。GD合并妊娠合并妊娠 (r232。nshēn)的治療（一）的治療（一）? 妊娠對妊娠對 GD的診斷有時(shí)較困難的診斷有時(shí)較困難孕期生理變化易與甲亢癥狀混淆孕期生理變化易與甲亢癥狀混淆 ,TBG明顯明顯 ↑→TT 4↑30~50%絨絨毛膜促性腺激素毛膜促性腺激素 ↑→TSH ↓, 判斷甲功判斷甲功 應(yīng)應(yīng) 依據(jù)依據(jù) FT FT4? 妊娠時(shí)自身免疫處于抑制狀態(tài)，妊娠時(shí)自身免疫處于抑制狀態(tài)， GD?？蓽p輕?？蓽p輕 或緩解。孕婦對甲亢的耐受性不比非孕婦差或緩解。孕婦對甲亢的耐受性不比非孕婦差? 遺傳易感性對下一代的影響不因甲亢是否完遺傳易感性對下一代的影響不因甲亢是否完 全緩解而改變?nèi)徑舛淖?(gǎibi224。n)? 妊娠對妊娠對 TSAb轉(zhuǎn)陰為好，以免引起新生兒甲亢轉(zhuǎn)陰為好，以免引起新生兒甲亢第五十三 頁 ，共六十 頁 。GD合并合并 (h233。b236。ng)妊娠的治療（二）妊娠的治療（二）? GD合并妊娠的治療目標(biāo)合并妊娠的治療目標(biāo)使孕婦甲亢達(dá)正常上限或稍高使孕婦甲亢達(dá)正常上限或稍高預(yù)防胎兒甲亢或甲減預(yù)防胎兒甲亢或甲減?抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物 (y224。ow249。)治療為主要的治療方法治療為主要的治療方法PTU進(jìn)入胎血量較少，為首選進(jìn)入胎血量較少，為首選每月監(jiān)測孕婦甲功，每月監(jiān)測孕婦甲功， FT FT4維持在正常上限或維持在正常上限或 稍高，藥物劑量為達(dá)到此治療目標(biāo)的最小劑量稍高，藥物劑量為達(dá)到此治療目標(biāo)的最小劑量不聯(lián)合應(yīng)用不聯(lián)合應(yīng)用 LT4很少通過胎盤，對胎兒甲減無防治作用很少通過胎盤，對胎兒甲減無防治作用應(yīng)用應(yīng)用 LT4會(huì)使抗甲狀腺藥物用量增大會(huì)使抗甲狀腺藥物用量增大第五十四 頁 ，共六十 頁 。GD合并妊娠合并妊娠 (r232。nshēn)的治療（三）的治療（三）禁用心得安，因可致子宮持續(xù)收縮、胎兒生長發(fā)育停滯、禁用心得安，因可致子宮持續(xù)收縮、胎兒生長發(fā)育停滯、胎兒心動(dòng)過緩、早產(chǎn)、新生兒呼吸抑制胎兒心動(dòng)過緩、早產(chǎn)、新生兒呼吸抑制 (y236。zh236。)、新生兒、新生兒 CNS功能功能障礙障礙?手術(shù)治療僅限于不能使手術(shù)治療僅限于不能使 用用 ATD者者 ,在妊娠中期進(jìn)行在妊娠中期進(jìn)行? 禁用禁用 185。179。185。I治療，因易通過胎盤，而胎齡治療，因易通過胎盤，而胎齡 10周后胎周后胎 兒甲狀腺已具吸碘兒甲狀腺已具吸碘 。如果選擇放射碘治療，治后如果選擇放射碘治療，治后 6個(gè)個(gè)月內(nèi)應(yīng)避孕月內(nèi)應(yīng)避孕 權(quán)衡多種因素決定處理方案權(quán)衡多種因素決定處理方案第五十五 頁 ，共六十 頁 。妊娠期甲亢的診斷 (zhěndu224。n)167。hCG相關(guān)性甲亢 v發(fā)生 (fāshēng)在妊娠 T1期，妊娠婦女中患病率為 %。v表現(xiàn)為長期嚴(yán)重的惡心、嘔吐，體重減少5%以上、脫水和酮癥。v甲狀腺無陽性體征。 第五十六 頁 ，共六十 頁 。妊娠期甲亢的診斷 (zhěndu224。n)167。 hCG相關(guān)性甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn) v 出現(xiàn)癥狀；v 血清 hCG水平增高，并且增高的水平與病情的 程度相關(guān)；v 血清 TSH水平減低或被抑制、大部分血清 FT4增 高、少數(shù) (shǎosh249。)患者血清 FT3增高。 第五十七 頁 ，共六十 頁 。妊娠期甲亢的治療 (zh236。li225。o)167。 抗甲狀腺藥物治療 PTU 100毫克，每 8小時(shí)一次，或者 MMI 10毫克，一日兩次v由于合并左旋甲狀腺素后， ATD控制甲亢的劑量需要增加，所以 (suǒyǐ)禁止合并使用左旋甲狀腺素。 v治療數(shù)周后，臨床癥狀和甲狀腺功能出現(xiàn)改善， ATD的劑量應(yīng)當(dāng)減半 第五十八 頁 ，共六十 頁 。妊娠期甲亢的治療 (zh236。li225。o)167。 監(jiān)測甲狀腺功能 v 使用 FT4作為指標(biāo)，因?yàn)樵袐D血清 FT4水平與臍帶血的FT4水平顯著相關(guān) v FT3指標(biāo)缺乏這種相關(guān) v 開始治療的前 2個(gè)月， TSH水平不能作為監(jiān)測指標(biāo) v TSH水平達(dá)到正常是甲亢得到 (d233。 d224。o)有效控制的指標(biāo)。這時(shí)， ATD應(yīng)當(dāng)減量或者停藥。 第五十九 頁 ，共六十 頁 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)甲狀腺的基 礎(chǔ) 。 rT3早期即升高， rT3也是早期 診 斷的敏感指 標(biāo) 。 B、可用 STSH代替 TRH興奮試驗(yàn)評 估下丘 腦 －垂體－甲狀腺 軸 功能 (gōngn233。ng)。 TRAb與 TSH受體相互作用有數(shù)種方式，不同作用方式 對 TC功能 (gōngn233。ng)產(chǎn) 生不同影響。停 藥 第一年內(nèi)每 3個(gè)月隨 訪 一次，以后每年隨 訪 一次。血清 TSH水平減低或被抑制、大部分血清 FT4增。這時(shí) ， ATD應(yīng) 當(dāng)減量或者停 藥第六十 頁 ，共六十 頁