【正文】 他們“光說不練”，無法有效地利用治療中的領(lǐng)悟內(nèi)容去改變現(xiàn)實(shí)。適合分析治療的人，不但應(yīng)具有自省力，而且能在分析過程中將理解和領(lǐng)悟到的事理有效地應(yīng)用到現(xiàn)實(shí)生活中去。另外，悟性可以有效地表現(xiàn)自身。精神分析時(shí)，患者要有向分析家充分表達(dá)自己內(nèi)心體驗(yàn)的能力。語言表達(dá)能力差，詞匯貧乏，就無法有效地表達(dá)個(gè)人的內(nèi)心情感、思維和幻想。防御機(jī)制的使用進(jìn)行精神分析時(shí)，需要逐漸地弱化自我防御機(jī)制。因?yàn)?，把無意識(shí)里的沖突突然引入意識(shí)領(lǐng)域，會(huì)引起極大的焦慮反應(yīng)，如果瞬間失去日常的防御機(jī)制，患者會(huì)陷入精神癥狀中常見的初級(jí)思考過程的狀態(tài)，即出現(xiàn)精神病理的癥狀。所以，是否適應(yīng)精神分析的又一個(gè)衡量標(biāo)準(zhǔn)，是患者主要使用什么樣的防御機(jī)制及其效果如何。患者有效利用的防御機(jī)制的種類越多，其效果越好。這樣，患者才不至于糾纏于某一個(gè)防御機(jī)制之中，弱化了其他自我防御機(jī)制的強(qiáng)度。相反，只利用少數(shù)幾個(gè)防御機(jī)制，而弱化其他防御機(jī)制，患者容易陷入混亂或者焦慮癥狀之中。過度地使用某一特定的防御機(jī)制的或者，精神分析的療效往往并不明顯。傾向于將內(nèi)心的沖突爆發(fā)出來、見諸行動(dòng)的或者也不適合精神分析。尤其是當(dāng)這些行動(dòng)是由投射機(jī)制引發(fā)時(shí)，讓患者有所領(lǐng)悟的難度則極大，或者幾乎不可能。如果此時(shí)如同精神病人一樣發(fā)生了急劇的防御崩潰，精神分析反而可加重其病情。弱化防御機(jī)制，可引起嚴(yán)重的心理崩潰和全面的混亂。智力智力低的人不能成為分析對(duì)象。患者應(yīng)該具有普通以上的智力。對(duì)焦慮和挫折的忍受能力如同前面所說的，精神分析的策略就是喚起或引發(fā)焦慮，并在移情被禁止的狀態(tài)下進(jìn)行治療，故而在精神分析過程中總會(huì)體驗(yàn)到焦慮和挫折。因此，分析治療中應(yīng)評(píng)價(jià)患者對(duì)焦慮和挫折的自我忍受能力。耐受性是評(píng)價(jià)患者適合精神分析治療與否的重要標(biāo)準(zhǔn)。只有能夠忍受焦慮或挫折，并為了達(dá)到治療目的能夠延期沖動(dòng)欲望的人，方才適合精神分析。確認(rèn)患者是否具備這種能力，需要考察其通常遇到焦慮和挫折時(shí)的反應(yīng)。但是，并非忍受能力強(qiáng)就好，因?yàn)闃O端的受虐人格者的特點(diǎn)恰恰是忍受性強(qiáng)。他們強(qiáng)迫自己停留在痛苦、挫折和焦慮的狀態(tài)之中，這些人也不適合進(jìn)行精神分析。他變型與自變型精神分析的過程就是患者逐漸認(rèn)識(shí)自己感情生活的問題，或?qū)@些問題有所領(lǐng)悟，解除無意識(shí)的沖突，最終在于周圍環(huán)境的相互作用中得以改善的過程?？梢哉f，是個(gè)人發(fā)生心理變化的過程。可是，有的人屬于他變型。這一類人不想改變自己，而只是希望改變他人和環(huán)境。他們需要經(jīng)過長(zhǎng)期的分析之后才能發(fā)生變化，即需要經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的分析后才能開始尋找自己的心理癥結(jié)。與此相反的極端情況是自變型。這類人只是希望通過自己內(nèi)心的變化來適應(yīng)環(huán)境。患者似乎可以通過成熟的方法來滿足自己的欲望，因此不試圖去改變環(huán)境。⑵本我機(jī)能本我是原始的沖動(dòng)和本能。是否適合分析，有必要評(píng)價(jià)特定的無意識(shí)沖動(dòng)和這些沖動(dòng)造成的意識(shí)性沖動(dòng)派生物的性質(zhì)，因?yàn)檫@些沖動(dòng)是沖突的起因。了解患者的性心理發(fā)展程度和沖動(dòng)控制能力也有利于分析。前性蕾期沖動(dòng)與攻擊性、依賴性、分離性焦慮等有關(guān)，性蕾期沖動(dòng)與性欲、三角關(guān)系、罪惡感有關(guān)。每個(gè)人都具有者兩個(gè)體系，但是“哪個(gè)階段的沖動(dòng)占支配地位”又有程度上的差異。在了解各階段沖動(dòng)對(duì)分析的影響之后，就可以選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒āＧ榻Y(jié)越集中在性蕾期或俄狄浦斯期，治療的效果越好。雖然患者的性心理發(fā)展退化到前性蕾期，但是如果主要情結(jié)是俄狄浦斯沖突，其治療效果會(huì)更好?？墒?，性心理發(fā)展若停留在前性蕾期或未能順利過渡到性蕾期，則治療效果會(huì)差一些。另外一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)是患者可利用的精神能量狀況。精神能量由本我提供。當(dāng)本我的力量受到過分抑制或身體素質(zhì)低下時(shí)，會(huì)因精神力量貧弱而難以接受治療。如精神能量枯竭時(shí)，會(huì)出現(xiàn)意志減退或無力狀態(tài)，這就很難繼續(xù)進(jìn)行精神分析了。⑶超我機(jī)能有時(shí)，超我會(huì)阻礙精神分析的進(jìn)行。在道德上過分嚴(yán)肅和固執(zhí)刻板者也很難進(jìn)行分析。與此相反，沒有形成社會(huì)化所需的道德觀念，超我機(jī)能薄弱的人，也不適于精神分析治療。這種人的超我機(jī)能本質(zhì)上是外化的。他們看不到處罰，為所欲為，即使犯了罪也不產(chǎn)生罪惡感。這是因?yàn)樵谒麄冃闹袥]有自我批評(píng)機(jī)能的緣故。因此，他們內(nèi)心也不會(huì)發(fā)生沖突。這類人即使預(yù)料到?jīng)_突會(huì)發(fā)生，也不會(huì)加以遏制，只是隨心所欲地行動(dòng)。他們往往不遵守治療時(shí)間，在分析過程中性欲化移情付諸行動(dòng)的危險(xiǎn)性大。這類人也不適合精神分析。⑷以往的治療效果與以往分析家的關(guān)系如何，可以作為評(píng)價(jià)的參考依據(jù)。關(guān)系相處得好，即使先前的分析效果不甚滿意，則由于有過部分的成功經(jīng)驗(yàn)，對(duì)這次分析也能產(chǎn)生良好的影響。但是，如果之前的分析以失敗告終，就要引起注意了。因?yàn)?，從來沒有無緣無故的失敗。⑸年齡在其他條件同一的情況下，青壯年（2040）最適合精神分析。他們反應(yīng)靈敏，可塑性強(qiáng)，比年齡大的人更容易接受新事物，易學(xué)會(huì)新的適應(yīng)方式。精神分析至少要持續(xù)一年以上，這是一個(gè)較長(zhǎng)的過程。年輕人可以將治療中領(lǐng)悟到的事理運(yùn)用到生活中，以變化后的人格重塑生活，他們會(huì)有更多的機(jī)遇。相反，年齡大的人發(fā)生實(shí)質(zhì)性的變化往往不太可能。因?yàn)闄C(jī)遇。隨著人平均壽命的提高，現(xiàn)代社會(huì)50歲以上的人接受精神分析的人也不少。至于青少年這個(gè)階段是否適于精神分析，目前還有爭(zhēng)議。通常，精神分析需要一定的程度的穩(wěn)定性和悟性，需要具有保持情感距離和改變沖突的能力。多數(shù)人認(rèn)為，青少年缺乏內(nèi)省能力，沖動(dòng)和防御機(jī)制變化也非常大，即使人格發(fā)展正常，也很難對(duì)其進(jìn)行精神分析。同時(shí)，青少年時(shí)常需要控制無意識(shí)沖突的防御機(jī)制的作用，如果精神分析過程中把這些防御機(jī)制減少或消除，青少年可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的防御崩潰及退化。因此，在青少年安全地度過變化期、形成穩(wěn)定的人格之前，以支持治療為上策。、也有人持相反的觀點(diǎn)，認(rèn)為青少年期的沖突接近意識(shí)水平，沒有嚴(yán)密的防御，對(duì)自身的問題領(lǐng)悟性較強(qiáng)，故而青少年期接受精神分析有利于今后的成長(zhǎng)。不論對(duì)青少年采取何種治療技法，因與成人患者的情況不同，要有相應(yīng)的變化，在這一點(diǎn)上業(yè)界已達(dá)成共識(shí)。⑹障礙的性質(zhì)如果是因?yàn)榛颊呱钪谐霈F(xiàn)重大變故引發(fā)的暫時(shí)性神經(jīng)質(zhì)癥狀，沒有必要投入很長(zhǎng)時(shí)間去尋找無意識(shí)沖突的根源，而只需要進(jìn)行支持性治療，或者待癥狀緩和后給與幫助就可以了。首先要消除患者的急性癥狀，然后評(píng)價(jià)障礙的程度，最后決定是否進(jìn)行分析。有些患者的神經(jīng)質(zhì)癥狀已持續(xù)多年，并成為患者生活中的重要組成部分。當(dāng)這種生活形態(tài)趨于固定時(shí)，患者很難改變它，因此，精神分析的前景也很暗淡。如果癥狀本身可以給患者帶來快樂和滿足，如性變態(tài)、藥物依賴和沖動(dòng)性等人格障礙，則極為棘手難治。因?yàn)樗麄兛梢詮闹蝎@得快感，進(jìn)行分析時(shí)很難放棄這一快樂源，也難以忍受愿望不被滿足的挫折。對(duì)這些人，出來?xiàng)l件確乎符合精神分析的情況外，進(jìn)行支持性治療會(huì)更好。此外，患者目前的癥狀屬于自我和諧的，則與精神癥狀的自我不和諧不同，更需要進(jìn)行支持性治療。疾病的繼發(fā)獲益也使精神分析難以進(jìn)行。通過疾病獲得物質(zhì)、心理上的利益稱為繼發(fā)獲益。所有的神經(jīng)質(zhì)都會(huì)帶來繼發(fā)獲益。有較大的繼發(fā)獲益時(shí)不適合進(jìn)行精神分析。⑺現(xiàn)實(shí)條件患者的現(xiàn)實(shí)條件是指能否信守合約。時(shí)間問題、治療費(fèi)用，周圍親人的支持與否（當(dāng)患者的周圍情況處于分裂、無秩序、不安定、混亂，或者由于挫折而失落之時(shí)，則很難或根本無法進(jìn)行精神分析?；颊哌M(jìn)行精神分析時(shí)，需要在自身和自身的癥狀間保持適度的距離，目的是便于觀察自身的情感反應(yīng)、感覺、想法、記憶、關(guān)系等。如果患者反復(fù)不斷地被生活危機(jī)或者與生存有關(guān)的外部現(xiàn)實(shí)所糾纏，就有可能將精神能量消耗在外部糾葛中，抵消阻抗和防御的能量不足，無法回憶過去，無法進(jìn)行充分的內(nèi)省領(lǐng)悟。當(dāng)患者進(jìn)行精神分析的精神能量枯竭時(shí)，就無法將過去的沖突再現(xiàn)在意識(shí)中，也無法最終成功地解決情結(jié)。在這種情況下，很難進(jìn)行精神分析。⑻分析家自身的因素分析家的受教育程度、能力、日程安排、對(duì)收入的期望值等，對(duì)治療的選擇也起著重要的作用。分析家的喜好，特長(zhǎng)。分析家的無意識(shí)反移情。它影響著對(duì)特定患者的評(píng)價(jià)以及對(duì)治療類型的選擇。選擇治療方法時(shí)，分析家的無意識(shí)因素越強(qiáng)，給治療帶來的混亂或者導(dǎo)致失敗的可能性越大。在精神分析中，對(duì)患者的選擇決定了治療的成敗，這一點(diǎn)也是不爭(zhēng)的事實(shí)。2）簽訂治療合約及其步驟⑴對(duì)精神分析的說明對(duì)精神分析的概念、治療時(shí)間、方法、面談?lì)l度進(jìn)行說明。若想達(dá)到預(yù)期的治療效果。，患者應(yīng)具有接受治療的強(qiáng)烈動(dòng)機(jī)。分析家不能強(qiáng)迫和誘導(dǎo)或勸導(dǎo)他們接受治療?；颊邔?duì)分析過程不太明確時(shí)，可以就分析過程加以一般性的說明。也就是說，盡量對(duì)患者和分析家的角色做一般性的概括說明，避免做理論性的講解?！澳灰杂傻卣劤鲎约旱南敕ň涂梢粤?，即使談話的內(nèi)容讓您感到羞恥或痛苦也沒有關(guān)系。要坦誠(chéng)相見，不要對(duì)談話的內(nèi)容做任何修飾。作為分析家，我只需要認(rèn)真地聽，努力地理解，只有在感覺對(duì)治療有所幫助的情況下才做適當(dāng)?shù)慕槿搿８嗟臅r(shí)間是聽您講”患者可能會(huì)問起精神分析的療效。此時(shí)，分析家需要注意的是，不能向患者允諾精神癥狀會(huì)很快好轉(zhuǎn)。因?yàn)閺膭?dòng)力學(xué)角度講，癥狀屬于一種妥協(xié)形成，是解決內(nèi)心沖突的自我的無意識(shí)努力的結(jié)果。如果允諾癥狀會(huì)很快消失，患者會(huì)為自己的防御隨之土崩瓦解而引起不必要的焦慮。例如，分析家對(duì)心因性勃起障礙的或者保證受，接受了分析治療后癥狀會(huì)隨之消失，恢復(fù)到正常的性生活，就可能導(dǎo)致患者回到原先引起癥狀的無意識(shí)的危險(xiǎn)狀態(tài)中。又例如，對(duì)恐懼癥患者允諾說治療后恐懼癥狀會(huì)消失，甚至可以面對(duì)恐怖場(chǎng)合，這等于把患者推進(jìn)引起癥狀的、極力回避的無意識(shí)的危險(xiǎn)境地中去。這種保證會(huì)引起無意識(shí)的強(qiáng)烈不安。因此，分析家在治療初期，不應(yīng)當(dāng)向患者保證一定能消除癥狀。任何治療都很難在初期保證其成功。在精神分析過程中也存在很多變量，大多數(shù)情結(jié)或癥狀無法徹底消除，相對(duì)減輕的情形則更為常見。況且，患者是否堅(jiān)持不懈地自省，也在很大程度上影響了治療的效果。分析家一開始就向患者允諾精神癥狀會(huì)很快好轉(zhuǎn)的這種行為，會(huì)使患者期待魔法般的治療效果，產(chǎn)生依賴心理，放棄不懈的努力。要知道，只有存在成功的希望和期待時(shí)，患者才能生產(chǎn)較強(qiáng)的治療動(dòng)機(jī)?？梢詫?duì)患者說：“像您這樣的患者，治愈的例子并不少見。可是治療的效果往往因人而異，因?yàn)樵谥委熤杏泻芏嘁蛩貢?huì)影響療效?！鳖愃频恼f明不僅會(huì)給患者帶來希望，而且可以消除患者對(duì)不能防御無意識(shí)沖突的憂慮。對(duì)于希望知道治療期限的或者，分析家不應(yīng)給定時(shí)期。如此一來，患者會(huì)計(jì)算日期，消極等待，越臨近終止日期越焦慮。“您也知道，人的心理是奧妙多變的，所以無法確定最終的日期。在治療過程當(dāng)中，還會(huì)有一些意外的因素要考慮進(jìn)去?！雹浦委熀霞s首先，分析家和患者要共同制定治療的目標(biāo)，如果治療目標(biāo)與治療不同步，會(huì)給治療帶來難度。有了治療合約，可以很快發(fā)現(xiàn)患者的變化。例如規(guī)定治療時(shí)間是45分鐘，患者或在長(zhǎng)沙發(fā)上停留過長(zhǎng)或提前都可以察覺到。這些變化的行動(dòng)都可以作為很好的分析材料。此外，有了治療合約，共同遵守合約，在治療過程中一旦患者出現(xiàn)退行，就能夠按合約辦事，克制自己，不向分析家提出幼稚的要求。例如，對(duì)分析家產(chǎn)生移情時(shí)，患者希望隨時(shí)打電話給分析家，希望延長(zhǎng)治療時(shí)間，但是有了合約可以預(yù)防此類事情的發(fā)生。需要注意的一點(diǎn)是，治療合約的條款要表述清楚，避免歧義。治療合約的現(xiàn)實(shí)不需要過于正式，包括治療時(shí)間、費(fèi)用、缺席時(shí)治療費(fèi)用的支付方法以及其他一些現(xiàn)實(shí)問題等?！盀榱顺晒Φ貙?shí)施精神分析，我們需要共同協(xié)商幾個(gè)方面的事宜。請(qǐng)您毫無拘束地談一下吧。”以這種方式提起，患者會(huì)認(rèn)為分析家很尊重自己。①治療費(fèi)用治療合約中最重要的是治療費(fèi)用問題。制定治療費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)考慮各種因素。理想的治療費(fèi)用，應(yīng)以患者認(rèn)為此支出不可忽視為宜。如果治療費(fèi)用過低，患者會(huì)對(duì)分析治療評(píng)價(jià)過低，從而不愿意接受分析。過低的治療費(fèi)用，也容易使患者產(chǎn)生負(fù)債感，總覺得占了分析家的便宜，虧欠了分析家什么，故而難以堅(jiān)持治療。在分析過程中，患者時(shí)有頂撞分析家的情況，如果收取過低的費(fèi)用，患者會(huì)認(rèn)為自己對(duì)待這樣好的分析家實(shí)在是一種罪孽。還有的患者會(huì)認(rèn)為，過低的費(fèi)用是分析家對(duì)自己不夠關(guān)心的緣故。有時(shí)他們幻想，如果支付更多的治療費(fèi)，也許治療將進(jìn)行得更順利里，痛苦也消失得更快。與此相反，有的患者認(rèn)為分析家收取過低的費(fèi)用，是因?yàn)閷?duì)自己產(chǎn)生了好感，或認(rèn)為分析家會(huì)借此提出其他要求（甚至是肉體的）。對(duì)于那些控制欲很強(qiáng)的或者來說，過低的治療費(fèi)用也容易成為沖突的根源。因?yàn)樵谒麄兛磥?，過低的治療費(fèi)用意味著某種勝利，從一開始就影響了治療關(guān)系。過高的……最好由社區(qū)或?qū)W會(huì)制定。上限或下限。分析家在決定治療費(fèi)用時(shí)，也可以從中觀察患者的無意識(shí)心理。精神分析的最終目標(biāo)，是喚起沖突和發(fā)生移情關(guān)系，最終達(dá)到自我心理的成熟。所以，讓患者參與制定治療費(fèi)用，可以讓患者感覺物有所值，進(jìn)而對(duì)分析家的服務(wù)做出公正的評(píng)價(jià)?？梢耘囵B(yǎng)患者對(duì)金錢和于此相關(guān)的人際關(guān)系的成熟的自我態(tài)度，從中發(fā)現(xiàn)需要解決的沖突；還可以通過患者支付治療費(fèi)用的方式或態(tài)度，觀察到許多無意識(shí)沖動(dòng)和防御機(jī)制。治療費(fèi)用可以部分地反應(yīng)患者的現(xiàn)實(shí)情況。即使費(fèi)用是由家人承擔(dān)，也應(yīng)當(dāng)有意地讓患者本人支付。尤其是，當(dāng)錢的問題成為神經(jīng)質(zhì)癥狀的一部分時(shí)。這樣可以觀察其對(duì)金錢的態(tài)度，及早發(fā)現(xiàn)異常行為，以便在分析過程中進(jìn)行分析。患者收到繳費(fèi)通知單時(shí)的表情或支付治療費(fèi)的方式，都可以成為治療工作的重要信息來源。②治療時(shí)間在制定治療時(shí)間的過程中，也可以顯露出患者的無意識(shí)。時(shí)間合約包括治療的全程、次數(shù)、每次的時(shí)間。在制定精神分析時(shí)限時(shí)要注意，分析家不能過于樂觀或悲觀。分析家一開始便制定治療期限，是個(gè)不明智之舉。治療頻度的制定也很重要。沒有絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)，一般以每周5次為度。頻度越高，是為了讓患者在治療過程中對(duì)分析家產(chǎn)生移情關(guān)系。患者通常認(rèn)為，頻度越高病情越重，為了不讓患者產(chǎn)生誤解，分析家應(yīng)在必要時(shí)給與說明。治療以定期、不間斷為好，不要因患者的癥狀改變治療次數(shù)?；颊弋a(chǎn)生阻抗時(shí)，會(huì)拒絕治療或要求減少治療的次數(shù)；患者發(fā)生移情時(shí)恰恰相反，反而希望增加治療次數(shù)。面對(duì)種種情況，分析家不應(yīng)動(dòng)搖，而因堅(jiān)定不移地執(zhí)行合約中的規(guī)定。精神分析按規(guī)定的日期進(jìn)行時(shí)，易發(fā)生移情?；颊卟幌胱袷卦ǖ闹委熑粘虝r(shí)，也可看出移情。制定每次的治療時(shí)間也很重要。在精神分析中，為了減少阻抗和防御，建立移情關(guān)系，每次需要維持一定的治療時(shí)間，通常較合理的時(shí)間為4550分鐘。分析家根據(jù)患者的癥狀延長(zhǎng)或縮短治療時(shí)間都是不可取的，隨意操縱時(shí)間，很難顯現(xiàn)出阻抗和移情。當(dāng)患者可以明確地