【正文】 問(wèn)題有改良措施。 ，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反響，并提整改建議?！続】符合“B〞，并 落實(shí)分級(jí)護(hù)理中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改良措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，表達(dá)有持續(xù)改良過(guò)程。依據(jù)?護(hù)士條例?、?綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原那么?、?臨床護(hù)理實(shí)踐指南〔2022版〕?等文件要求，標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。 .1 依據(jù)?護(hù)士條例?、?綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原那么?、?臨床護(hù)理實(shí)踐指南〔2022版〕?等文件要求，標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。 【C】 ?護(hù)士條例?、?綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原那么?、?臨床護(hù)理實(shí)踐指南〔2022版〕?等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。 。 【B】符合“C〞，并 護(hù)理部應(yīng)根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實(shí)施方案，定期對(duì)各科室開展檢查落實(shí)措施到位情況，有記錄?！続】符合“B〞，并 對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改良措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理行為進(jìn)程中表達(dá)有持續(xù)改良事實(shí)。 遵照醫(yī)囑為患者提供符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血治療效勞。 .1 遵照醫(yī)囑為患者提供符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血治療效勞。 手術(shù)、【C】 ，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。 ，觀察記錄輸血過(guò)程。 、報(bào)告、處理制度與流程。 【B】符合“C〞，并 有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。 【A】符合“B〞，并 對(duì)在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改良措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，表達(dá)有持續(xù)改良過(guò)程。 保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。 .1 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。手術(shù)、【C】 、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。 ?！綛】符合“C〞，并 、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。 。 【A】符合“B〞，并 ，有持續(xù)改良。 ，全部符合處理預(yù)案的要求。 有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理效勞。按照本細(xì)那么第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行。按照?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?書寫護(hù)理文件。 .1 按照?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。 手術(shù)、【C】 。 。 ?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?。 【B】符合“C〞，并 護(hù)理管理部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄。 【A】符合“B〞，并 對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量管理中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改良措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，表達(dá)有持續(xù)改良過(guò)程。 四、護(hù)理平安管理 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn)有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理平安〔不良〕事件與隱患信息的制度，改良措施到位。 .1 有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與鼓勵(lì)措施。 手術(shù)、【C】 1有護(hù)士主動(dòng)〔免責(zé)、非懲罰性〕報(bào)告平安〔不良〕事件制度，鼓勵(lì)機(jī)制。 〔不良〕事件的教育和培訓(xùn)。 〔不良〕事件。 【B】符合“C〞，并 〔不良〕事件與醫(yī)療平安〔不良〕事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。 〔免責(zé)、非懲罰性〕報(bào)告平安〔不良〕事件的知曉率大于90%。 符合“B〞，并 〔不良〕事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。 ，表達(dá)有持續(xù)改良過(guò)程。 有護(hù)理不良事件的成因分析及改良機(jī)制。 .1 有針對(duì)不良事件案例成因分析及討論記錄。 手術(shù)、【C】 。 。 “不良事件案例成因分析〞年度報(bào)告。 【B】符合“C〞，并 “不良事件案例成因分析〞年度書面總結(jié)。 ，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)。 【A】符合“B〞，并 。 ，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改良。 有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。 按照第三章患者平安目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行。手術(shù)、急診、門、病區(qū)臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理標(biāo)準(zhǔn)。 .1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。 手術(shù)、【C】 。 。 、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。 【B】符合“C〞，并 “臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理標(biāo)準(zhǔn)〞相關(guān)要求的手冊(cè)發(fā)至對(duì)應(yīng)崗位的人員。 。 【A】符合“B〞，并 、常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理標(biāo)準(zhǔn)。 ，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改良。 有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。.1 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。手術(shù)、【C】 。 〔包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、平安管理等〕有應(yīng)急預(yù)案。 。 【B】符合“C〞，并 。 、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位?！続】符合“B〞，并 ，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改良。 ，表達(dá)有持續(xù)改良過(guò)程。 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn)有手術(shù)部〔室〕護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改良效果的記錄。 .1 手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的根本原那么。 手術(shù)、【C】 ，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開。 。 。 【B】符合“C〞，并 、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的根本原那么。 ，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反響，并提整改意見。 【A】符合“B〞，并 護(hù)理部、院感部門對(duì)改良成效有評(píng)價(jià)。 .2 建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。 手術(shù)、【C】 、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。 。 ，配備護(hù)士、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3:1。 。 ≤20%。手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。 。 ??？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱?等要求，有手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)方案?！綛】符合“C〞，并 ，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤10%。 ；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能表達(dá)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。 。 。 【A】符合“B〞，并 。 。 ，持續(xù)改良培訓(xùn)工作，效果良好。 .3 手術(shù)室執(zhí)行?手術(shù)平安核查制度?，有患者交接、平安核查、平安用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等平安制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。 手術(shù)【C】 。 ?手術(shù)平安核查制度?，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。 、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實(shí)施記錄。 ，標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。 〔包含使用預(yù)防性抗菌藥〕和治療效勞。 ，有實(shí)施記錄。 、有演練記錄。 。 【B】符合“C〞，并 。 。 ，有分析，有反響，有整改意見。 【A】符合“B〞，并 “手術(shù)患者交接、手術(shù)平安核查制度〞的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改良的具體措施。 ?手術(shù)平安核查制度?實(shí)際執(zhí)行率100%。 .4 根據(jù)?醫(yī)院感染管理方法?、?醫(yī)院手術(shù)部〔室〕管理標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?、?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?、?醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例?等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。 手術(shù)【C】 ，并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。 、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄。 、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。 ，使用者知其含義。 ，每24小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。 。 。 。 ，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問(wèn)題與缺陷。 【B】符合“C〞，并 ，有交接記錄。 ≥90%。 ，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。 。 【A】符合“B〞，并 ，效果良好。 %。 第六章 醫(yī)院管理四、人力資源管理 全部評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn)有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。 .1 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)〔醫(yī)、護(hù)、技〕人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用?！病铩?【C】 〔醫(yī)、護(hù)、技〕人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件〔經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件〕。 〔醫(yī)、護(hù)、技〕人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。 〔醫(yī)、護(hù)、技〕人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。 內(nèi)容總結(jié)
〔1〕二、標(biāo)準(zhǔn)的工程分類
〔一〕根本標(biāo)準(zhǔn)
適用于所有二級(jí)綜合醫(yī)院〔含縣醫(yī)院