【正文】 靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 。 。 【B】符合“C〞，并 ，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。 ≥95%。 【A】符合“B〞，并 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。 四、執(zhí)行手衛(wèi)生標準，落實醫(yī)院感染控制的根本要求 全部科室評審標準 評價要點醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。 .1 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求?！病铩?【C】 。 〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕的宣教、圖示。 %。 【B】符合“C〞，并 、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。 ≥90%。 【A】符合“B〞，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。 五、加強特殊藥物的管理，提高用藥平安 評審標準 評價要點高濃度電解質(zhì)、易混淆〔藥品名稱相似、藥品外觀相似〕藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲存，那么必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。 .1 嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 手術(shù)室【C】 、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度和程序。 、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。 ，并遵循。 【B】符合“C〞，并 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。 【A】符合“B〞，并 執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%。 .2 對高濃度電解質(zhì)、易混淆〔聽似、看似〕、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，那么必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識〞。 手術(shù)室【C】 、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)定。 、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識〞，符合率≥90%。 、具備識別技能。 【B】符合“C〞，并 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。 【A】符合“B〞，并 在病區(qū)儲存高濃度電解質(zhì)、易混淆〔聽似、看似〕、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識〞，符合率≥95%。 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。 .1 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。 手術(shù)室、【C】 ，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。 。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，由藥學技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。 〔或處方〕時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。 。 ≥90%。 十、患者參與醫(yī)療平安手術(shù)評審標準 評價要點主動邀請患者參與醫(yī)療平安活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。 .1 主動邀請患者參與醫(yī)療平安活動。 【C】 ，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。 。 【A】符合“B〞，并 應用平安信息分析和改良結(jié)果，表達“患者主動參與醫(yī)療平安活動〞取得的成效。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改良二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良手術(shù)評審標準 評價要點堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度〞，強化“根底理論、根本知識、根本技能〞培訓與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。 .1 堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度〞，強化“根底理論、根本知識、根本技能〞培訓與考核?！綜】 、各崗位“三基〞培訓及考核制度。 “三基〞培訓內(nèi)容、要求、重點和培訓方案。 、設備及經(jīng)費保障。 ?！綛】符合“C〞，并 落實培訓及考核方案，在崗人員參加“三基〞培訓覆蓋率≥95%?！続】符合“B〞，并 在崗人員參加“三基〞考核合格率≥95%。 五、住院診療管理與持續(xù)改良 評審標準 評價要點科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與平安管理小組，用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責、診療指南與質(zhì)量平安指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療效勞流程。.1 由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和平安管理。 手術(shù)【C】 、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和平安管理。 、工作方案和工作記錄。 、崗位職責和相關(guān)技術(shù)標準、操作規(guī)程、診療標準。 ?！綛】符合“C〞，并 ，定期自查、評估、分析、整改。 ，定期進行評價、分析和反響。 【A】符合“B〞，并 有完整的質(zhì)量管理資料表達持續(xù)改良成效六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改良手術(shù)評審標準 評價要點做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。 .1 制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他效勞方案。 【C】 。 〔1〕手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。 〔2〕每位患者手術(shù)后的生命指標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。 〔3〕在術(shù)后適當時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復、或再手術(shù)或放化療等方案。 〔4〕對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 。 【B】符合“C〞，并 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反響和整改措施。 【A】符合“B〞，并 術(shù)后有醫(yī)療、護理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)效勞方案內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，有適用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責、操作標準與質(zhì)量平安指標，加強圍手術(shù)期管理，保障患者平安，建立“非方案再次手術(shù)〞與“手術(shù)并發(fā)癥〞監(jiān)測、原因分析、反響、改良、控制體系。 .1 由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，并有開展工作的記錄。 【C】 、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和平安管理。 、崗位職責和相關(guān)技術(shù)標準、操作規(guī)程、診療標準。 、工作方案和工作記錄。 。 、評價的重點內(nèi)容。 。 【B】符合“C〞，并 ，定期自查、評估、分析，有整改措施。 ，定期進行評價、分析和反響。 【A】符合“B〞，并 有完整的質(zhì)量管理資料表達持續(xù)改良成效。 .3 有“非方案再次手術(shù)〞的監(jiān)測、原因分析、反響、整改和控制體系?！病铩?【C】 “非方案再次手術(shù)〞相關(guān)管理制度與流程。 “非方案再次手術(shù)〞作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。 “非方案再次手術(shù)〞指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。 。 七、麻醉管理與持續(xù)改良手術(shù)評審標準 評價要點實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與標準，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。 .4 手術(shù)麻醉人員配置合理。 【C】 ，根本滿足臨床需要。 ，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。【B】符合“C〞，并 。 。 【A】符合“B〞，并 ＞2∶1。 ＞∶1。 。 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和平安管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與平安指標來確保患者麻醉平安，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改良。 .1 由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，開展質(zhì)量與平安管理。 【C】 、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，負責科室質(zhì)量與平安管理。 、崗位職責、診療標準、操作常規(guī)。 、工作方案和工作記錄。 【B】符合“C〞，并 ，定期對制度進行自查、評估、分析，有整改措施。 〔1〕術(shù)后隨訪制度。 〔2〕麻醉不良事件無責上報制度。 〔3〕手術(shù)平安核查與手術(shù)風險評估制度。 〔4〕麻醉藥品管理制度。 ，定期進行評價、分析、反響。 【A】符合“B〞，并 持續(xù)改良有成效。九、感染性疾病管理與持續(xù)改良 評審標準 評價要點根據(jù)標準預防的原那么，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并