二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標準-文庫吧
2024-12-24 02:44 本頁面
【正文】 。書，并抽查病理報告單核實閱片診斷經歷。【Ｃ】【Ｂ】查看人才培養(yǎng)計劃及落實情況 查看醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度及落實情況 。 【 Ａ 】評審標準 6技術員資質：細胞涂片、冰凍切片、石蠟切片、 免疫組化 ，其質量與時限符合相關規(guī)定。（ “免疫組化 ”可選） 評審要點 6【Ｃ】 、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質量與時限符合相關規(guī)定。 評審要點 6符合 “ Ｃ ” ，并1．繼續(xù)教育與技能培訓人員 ≥90%。2．對技能培訓考核不合格人員，有再培訓的記錄。符合 “ Ｂ ” ，并對授權的工作人員有再評價、再授權。【Ｂ】【 Ａ】 評審方法 6；、質量和完成時限等工作記錄；。，核對培訓人員的比例 。查看對授權的工作人員再評價、再授權資料?！荆谩俊荆隆俊?Ａ】評審標準 7有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，實施并記錄，環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。評審要點 71．有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規(guī)定的范圍，每年至少一次院外年度檢測報告。2．有廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度，用專用儀器回收處理或具有資質的機構回收處理，嚴禁隨意傾入下水道。3．病理取材應按照 “Ｐ 2”級實驗室設計 ,嚴格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應有單獨的洗手池和濺眼噴淋設備。4．有易燃、劇毒化學品登記和管理規(guī)范。5．接觸有害品工作人員定期體檢。 【Ｃ】評審要點 7符合 “ Ｃ ” ，并主管部門履行監(jiān)管職責，對存在問題與缺陷的提出改進措施。 符合 “ Ｂ ” ，并環(huán)保、職業(yè)防護資料完整，符合標準，無環(huán)境污染事件和職業(yè)損害事件發(fā)生。 【Ｂ】 【Ａ】評審方法 7。，現(xiàn)場查回收設備、處理流程，回收機構資質。4. 易燃品、劇毒化學品的登記和管理規(guī)范。 。，并實地檢查。評審標準 8及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內會診制度。 評審要點 81．有規(guī)范病理診斷的制度與流程，2．有醫(yī)師診斷前對申請單和切片的核查制度，3．對于不清楚的內容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師，4．閱片全面，不要遺漏病變，5．有上級醫(yī)師會診制度及記錄。6．向臨床醫(yī)師說明的遲發(fā)報告制度，7．疑難病例上級醫(yī)師復核，并簽署全名，8．病理醫(yī)師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。9．科內疑難病例會診制度 ,有記錄和簽字。10．常規(guī)診斷報告準確率 ≥95%。 【Ｃ】符合 “ Ｃ ” ，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2．常規(guī)診斷報告準確率 ≥97%。3．主管職能部門對相關制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質量。符合 “ Ｂ ” ，并1．常規(guī)診斷報告準確率 ≥99%。2．根據(jù)監(jiān)管結果分析，持續(xù)改進病理診斷質量。 評審要點 8【Ｂ】【 Ａ 】。2．考核 23名病理診斷醫(yī)師，在進行病理診斷前，要點 3中要求核對的內容。 10份切片及報告記錄，核對有無遺漏病變。 5例遲發(fā)的報告，與臨床醫(yī)師核實病理醫(yī)師有無說明遲發(fā)的原因。，抽查其中 5例有無上級醫(yī)師復核及簽名。7．查看病理診斷報告解釋說明記錄，病理醫(yī)師負責對臨床醫(yī)師對病理診斷報告疑問的解釋說明。 2050份有病理診斷報告的 評審方法 8。 續(xù)改進效果。 【Ｃ】【Ｂ】評審標準 9病理診斷報告書準時、規(guī)范、文字準確，字跡清楚。評審要點 91．對病理診斷報告內容與格式有明確規(guī)定。（ 1）病理號、送檢科室、患者姓名、性別、年齡、標本 部位、門診號和（或）住院號。（ 2） 大體描述、鏡下描述 和病理診斷。（ 3）其他需要報告或建議的內容。（ 4）報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告時間。（ 5）病理斷報告表述和書寫準確和完整，用中文或國際通用的規(guī)范術語?！荆谩?．診斷與臨床診斷不符合時，需重新審查，3．報告 5個工作日內 ≥85%，疑難病例和特殊標本除外。4． 嚴禁偽造病理診斷報告，不得提供有病理醫(yī)師簽名的 空白病理報告書。5．原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴重，或取材代表 性不夠影響診斷的， 均需在報告中說明?！荆谩糠?“ Ｃ ” ，并1．報告 5個工作日內 ≥90%，2．病理報告書內容與格式書寫合格率 ≥90%。符合 “ Ｂ ” ，報告 5個工作日內 ≥95%，報告書寫內容與格式全部符合規(guī)范。【 Ｂ】【 Ａ 】評審方法 9 20份病理診斷報告單； 2名病理醫(yī)師：病理診斷與臨床診斷不符合時如 何重新審查；3. 有無嚴禁偽造診斷報告或提供有病理醫(yī)師簽名的空 白病理學報告書的規(guī)定，查投訴記錄； 5份，對原始樣品過小或在采集 過程中擠壓嚴重，或取材代表性不夠等在病理報告 中的說明情況。 20份病理診斷報告單， 核實病理診斷報告 5個工 作日發(fā)出率。【Ｃ】查看資料證實上述制度執(zhí)行的有效性。【 Ｂ】評審標準 10有病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)制度與程序。評審要點 101．有病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)、制度：（ 1）報告發(fā)出后，非原則性問題以補充報告形式修改，（ 2）原則性問題需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生，（ 3）補充或更改的報告均遵循補充更改制度與審批流程， 并有完整記錄。（ 4）由于某些原因（深切、補取材、特染、免疫組化、脫鈣 疑難病例會診或傳染性標本延長固定）延遲取材、制 片，或進行其他檢測，需以口頭或書面告知有關臨床 醫(yī)師或患方，說明原因。 【Ｃ】評審要點 10符合 “ Ｃ ” ，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2．發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經過授權，落實到人。符合 “ Ｂ ” ，并病理報告單簽
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