【正文】 名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 。 。 【B】符合“C”，并 ，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門(mén)的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。 ≥95%。 【A】符合“B”，并 職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 全部科室評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn)。 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★） 【C】 。 （手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。 %。 【B】符合“C”，并 、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 ≥90%。 【A】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。 五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)。 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 手術(shù)室【C】 、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。 、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識(shí)別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。 ，并遵循。 【B】符合“C”，并 職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 【A】符合“B”，并 執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%。 對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”。 手術(shù)室【C】 、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。 、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥90%。 、具備識(shí)別技能。 【B】符合“C”，并 職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 【A】符合“B”，并 在病區(qū)儲(chǔ)存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥95%。 ，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 手術(shù)室、【C】 ，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。 。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。 （或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)用。 。 ≥90%。 十、患者參與醫(yī)療安全手術(shù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。 【C】 ，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。 。 【A】符合“B”，并 應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，表達(dá)“患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)”取得的成效。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn)“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。 堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核?！綜】 、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。 “三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。 、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。 。【B】符合“C”，并 落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%?！続】符合“B”，并 在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn)、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 手術(shù)【C】 、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 、工作計(jì)劃和工作記錄。 、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 ?！綛】符合“C”，并 ，定期自查、評(píng)估、分析、整改。 ，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。 【A】符合“B”，并 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn)、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中。 制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。 【C】 。 （1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。 （2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。 （3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。 （4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 。 【B】符合“C”，并 職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 【A】符合“B”，并 術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門(mén)協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開(kāi)展工作的記錄。 【C】 、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 、工作計(jì)劃和工作記錄。 。 、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。 。 【B】符合“C”，并 ，定期自查、評(píng)估、分析，有整改措施。 ，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。 【A】符合“B”，并 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。 有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★） 【C】 “非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。 “非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。 “非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。 。 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn)，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。 手術(shù)麻醉人員配置合理。 【C】 ，基本滿足臨床需要。 ，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并 。 。 【A】符合“B”，并 ＞2∶1。 ＞∶1。 。 、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)確?；颊呗樽戆踩?，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理。 【C】 、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。 、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。 、工作計(jì)劃和工作記錄。 【B】符合“C”，并 ，定期對(duì)制度進(jìn)行自查、評(píng)估、分析，有整改措施。 （1）術(shù)后隨訪制度。 （2）麻醉不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度。 （3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。 （4）麻醉藥品管理制度。 ，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋。 【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)