【正文】 （位置、通暢）分泌物量、顏色、粘稠度 循環(huán)：心律，脈搏、血壓、末梢循環(huán)（皮膚顏色，濕度，彈性）? 腎：尿量，比重。第八十八 頁 ，共一百一十 頁 。呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 壓力傷或容量傷 亦稱壓力 容積 (r243。ngjī)傷 表現(xiàn)：肺外或系統(tǒng)氣栓和彌漫性肺損傷 氣道峰壓 25cmH2O 很少發(fā)生 氣道峰壓 40cmH2O 發(fā)生率增加? 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 機(jī)械通氣 48h后發(fā)生 發(fā)生率 10%65%第八十九 頁 ，共一百一十 頁 。允許 (yǔnxǔ)性高碳酸血癥permissive hypercapnia, PHC? 某些情況下為避免氣壓 — 容量傷，限制通氣支持水平允許 PC02 逐漸 (zhji224。n)增高50mmHg（ 50100mmHg）第九十 頁 ，共一百一十 頁 。允許 (yǔnxǔ)性高碳酸血癥 （ permissive hypercapnia, PHC ）? PCO2升高的速度應(yīng)該緩慢（ 10mmHg/h）以便腎臟能以貯存碳酸氫鹽來代償和細(xì)胞內(nèi) pH能得以調(diào)整? PHC主要用于已有急性肺損傷或潛在呼吸機(jī)所致肺損傷高度危險(xiǎn)的病人 (b236。ngr233。n)，是不得已而為之的辦法。第九十一 頁 ，共一百一十 頁 。一些特別緊急需立即 (l236。j237。)處理的情況第九十二 頁 ，共一百一十 頁 。? ：? 突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，進(jìn)行性低氧血癥，患者極度煩躁、氣道壓力顯著升高 (shēnɡ ɡāo)、胸廓不對稱、患側(cè)顯著膨隆、叩診成鼓音。仔細(xì)看有氣管移位。 胸腔穿刺是快速確診的重要依據(jù)。 處理原則：快速有效安全 迅速在床旁用粗針排氣。? 然后慢慢 進(jìn)行正規(guī)閉式引流。第九十三 頁 ，共一百一十 頁 。? ：? ① 原因 ：? ：痰堵塞 (dǔs232。)、氣囊脫套、導(dǎo)管打折 /咬扁等? 、血 /痰阻塞等? ② 臨床表現(xiàn) ：? 突發(fā)呼吸困難、進(jìn)行性紫紺伴極度煩躁。顯著氣道壓增高，呼吸機(jī)無法進(jìn)行通氣或安全閥開放。吸氣是有嚴(yán)重三凹表現(xiàn)，聽診無呼吸音。第九十四 頁 ，共一百一十 頁 。③ 處理 ： ，簡易呼吸器或麻醉機(jī)輔助，同時判斷氣道壓力情況。 ，注意吸痰管受阻部位、深度以判斷為導(dǎo)管內(nèi)、或是氣道內(nèi)阻塞。 ，立即拔除人工氣道。更換導(dǎo)管。 ，觀察氣道阻力及胸廓起伏 (qǐf)情況，然后重新建立人工氣道。第九十五 頁 ，共一百一十 頁 。 。 塞的東東 (dōnɡ dōnɡ)擠出 ，就看缺氧程度嚴(yán)重與否。 能有部分通氣，缺氧不重－急診纖支鏡 、伴進(jìn)行性心跳下降－立即于氣道內(nèi)注入 NS10－ 15ml，手工加壓通氣沖洗－可 VT、 F大些，目的使痰痂松動或進(jìn)入較小的氣道，提供部分通氣，避免心跳停止－－然后病情有所緩解－纖支鏡第九十六 頁 ，共一百一十 頁 。? ? PaO2下降，氣道高壓報(bào)警，一側(cè)呼吸音下降，胸廓不對稱。? 原因 (yu225。nyīn)：痰液堵塞，氣管插管位置下移。? 判斷：雙肺對比聽診。胸片。? 解決方法：調(diào)整氣管插管的深度，拍背吸痰，呼吸球囊鼓肺，纖維支氣管鏡吸痰。 第九十七 頁 ，共一百一十 頁 。? “ 死機(jī) ”? 患者突然出現(xiàn)煩躁不安，呼吸費(fèi)力、對抗，胸廓起伏大，氣道壓力顯著 (xiǎnzh249。)升高，高壓報(bào)警， PEEP顯示也是增高。? 呼吸機(jī)其他參數(shù)均正常，患者皮氧也維持 99％，把呼吸機(jī)接簡易呼吸氣囊，見氣囊無起伏，判斷呼吸機(jī)根本沒有送氣。? 處理：予重新啟動后一切恢復(fù)正常。第九十八 頁 ，共一百一十 頁 。? 。? 血?dú)馍锌桑仄瑹o肺不張，但氣管插管位置過深（可能頂住氣管隆突），退出到正確 (zh232。ngqu232。)位置后即緩解。 第九十九 頁 ，共一百一十 頁 。?綜上處理步驟：? a 危急情況出現(xiàn)時首先看看呼吸機(jī)是否正常工作。? b 原因不明時，先脫離呼吸機(jī)，用簡易呼吸囊加壓給氧。手工輔助通氣。? c 如果手工 OK，那就檢查機(jī)器 (jī q236。)、管道。第一百 頁 ，共一百一十 頁 。? Low Pressure低壓報(bào)警：氣道壓下限? ① 通氣回路脫接；? ② 氣管導(dǎo)管 (dǎoguǎn)套囊破裂或充氣不足? 迅速接好脫接管道；套囊適量充氣或更換導(dǎo)管呼吸機(jī)使用中常見 (ch225。nɡ ji224。n)報(bào)警意義及處理第一百零一 頁 ，共一百一十 頁 。? High Pressure高壓報(bào)警 ：氣道壓上限 ① 呼吸道分泌物增加；? ② 通氣回路、氣管導(dǎo)管曲折；? ③ 胸肺順應(yīng)性降低；? ④ 人機(jī)對抗；? ⑤ 嘆息通氣時。? 無菌吸痰；調(diào)整導(dǎo)管位置；調(diào)整報(bào)警上限；藥物對癥 (du236。 zh232。ng)處理。第一百零二 頁 ，共一百一十 頁 。?Low Minute Volume低分鐘通氣量低限? ① 氣道漏氣；? ② 機(jī)械輔助通氣不足 (b249。z)? ③ 自主呼吸減弱? 對因處理；增加機(jī)械通氣量；增加機(jī)械通氣量或興奮呼吸 第一百零三 頁 ，共一百一十 頁 。人工 (r233。ngōng)氣道的管理第一百零四 頁 ，共一百一十 頁 。? .? 　氣管插管或切開的患者失去了上呼吸道的溫、濕化作用，機(jī)械通氣時需使用 加溫加濕器予以補(bǔ)償。要求吸入氣體溫度在 32～ 36℃ ，相對濕度 100%， 24小時濕化液量至少 250ml。? .? 每次吸痰前后予高濃度氧（ FiO2＞ 70%）吸入 2分鐘，吸痰時間小于 15秒，吸痰中應(yīng)注意防止交叉感染。? .? 　通過 (tōnggu242。)文丘里效應(yīng)將藥物水溶液霧化成 5～ 10μm 微滴送入氣道后在局部發(fā)揮藥物作用。常用藥物有擴(kuò)支藥(β2 受體興奮劑、糖皮質(zhì)激素等 )，有時使用氨基糖甙類等抗生素。? 　第一百零五 頁 ，共一百一十 頁 。? .? 　 通常用于稀釋、化解痰液。多用 NS。每 1/2～ 1小時一次緩慢注放氣管深部， 3ml/每次。?? 　 氣管粘膜 (zhān m243。)下毛細(xì)血管內(nèi)壓約為 25mmHg，為避免粘膜 (zhān m243。)缺血壞死，氣囊內(nèi)壓須＜ 25mmHg(在保證氣管導(dǎo)管與氣管間間隙基本不漏氣的前提下，盡可能降低充氣壓力 )；每 4小時將氣囊放氣 5分鐘（放氣前務(wù)須吸凈氣囊上墜積物）。 第一百零六 頁 ，共一百一十 頁 。? 要理解 CMV， AMV， IMV， SIMV， PCV， PSV等基本概念就要守在床前。同時 (t243。ngsh237。)觀察呼吸機(jī)、病人和監(jiān)護(hù)儀，三位一體缺一不可。? 呼吸機(jī)是看各項(xiàng)參數(shù)，特別觀察壓力表，頻率，潮氣量。? 呼吸機(jī)學(xué)習(xí) (xu233。x237。)方法第一百零七 頁 ，共一百一十 頁 。? 病人是觀察其對呼吸機(jī)打氣的反應(yīng)，如其肢體活動、面部表情、胸廓活動情況 ....，如起伏程度、頻率、是否對稱、起伏情況與呼吸機(jī)打氣的聯(lián)系等，注意呼吸機(jī)報(bào)警時病人的情況（病人是煩躁了？咳嗽了？活動了？痰多了？漏氣了？），以后你對呼吸機(jī)報(bào)警就心中有數(shù)。 ? 呼吸機(jī)很多細(xì)節(jié)要在值班時慢慢學(xué)到，比如如何應(yīng)付各種報(bào)警、如何調(diào)節(jié)各種參數(shù)時病人接受 。? 即學(xué)習(xí) (xu233。x237。)實(shí)踐 總結(jié) ,。第一百零八 頁 ，共一百一十 頁 。第一百零九 頁 ，共一百一十 頁 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)呼吸機(jī)使用介 紹 。 經(jīng) 面罩 給 予 CPAP， 壓 力 —(—15cmH2O), 可有效 預(yù) 防和治 療術(shù) 后肺不 張 。防止肺泡萎陷 ,張 開已萎陷的肺泡。 有咳嗽和主 動排痰能力：（咳嗽反射，呼吸肌力量 (l236。 liɑng)）。 、血 /痰阻塞等。通 過文丘里效 應(yīng) 將 藥 物水溶液 霧 化成 5～ 10μm微滴送入氣道后在局部 發(fā)揮藥 物作用。每4小 時 將氣囊放氣 5分 鐘 （放氣前 務(wù)須 吸 凈 氣囊上 墜積 物）。），以后你 對 呼吸機(jī)報(bào) 警就心中有數(shù)第一百一十 頁 ，共一百一十 頁 。