【正文】 者進行，否則不能達到理想效果，治療的重點仍應(yīng)放在早期溶栓治療。? 第七十四 頁 ，共九十一 頁 。? （ 3） 補救性 PCI：? 對溶栓治療未再通的患者使用 PCI恢復(fù)前向血流即為補救性 PCI。? 對溶栓治療后仍胸痛、 ST段抬高無顯著 (xiǎnzh249。)回落、臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進行急診 冠脈造影，若 TIMI血流 02級，應(yīng)立即行補救性 PCI，使梗死相關(guān)動脈再通。第七十五 頁 ，共九十一 頁 。溶栓治療再通者的 PCI選擇? 對溶栓治療成功 (ch233。nggōng)的患者不主張立即行PCI。建議對溶栓治療成功 (ch233。nggōng)的患者，若無缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在 710天后進行擇期冠脈造影，若病變適宜可行 PCI.第七十六 頁 ，共九十一 頁 。? 藥物治療：? （ 1）硝酸酯類藥物 ：? 綜合臨床試驗資料 顯示， AMI患者使用硝酸酯可輕度降低病死率， AMI早期 (zǎoqī)通常給與硝酸甘油靜脈滴注 2448小時。對 AMI伴再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭、 高血壓患者更為適宜。 第七十七 頁 ，共九十一 頁 。? 該藥的禁忌證為(1).AMI合并 (h233。b236。ng)低血壓（ SBP≤90mmHg） (2).心動過速（心率 100bpm），(3).下壁伴右室梗死時即使無低血壓也應(yīng)慎用 第七十八 頁 ，共九十一 頁 。（ 2）抗血小板治療 (zh236。li225。o)? ① 阿司匹林 ：AMI急性期阿司匹林使用劑量應(yīng)在 150300mg/d之間，首次服用時應(yīng)選擇水溶性阿司匹林或腸溶性阿司匹林嚼服以達到迅速吸收 (xīshōu)的目的。第七十九 頁 ，共九十一 頁 。? ② 噻氯匹定 和 氯吡格雷：? 氯吡格雷是新型的 ADP受體拮抗劑，其化學(xué)(hu224。xu233。)結(jié)構(gòu)與噻氯匹定極為相似，與后者不同的是口服 起效快，不良反應(yīng)明顯低于噻氯匹定，現(xiàn)已成為噻氯匹定的替代藥物。初始劑量 300mg，以后劑量 75mg/d維持。第八十 頁 ，共九十一 頁 。（ 3）抗凝治療 (zh236。li225。o)：。? rtPA為選擇性溶栓劑，半衰期短，對全身纖維蛋白原影響小，血栓溶解后仍有再次血栓形成的可能，故需要與充分抗凝治療相結(jié)合。溶栓前先靜脈 (j236。ngm224。i)推注 5000u沖擊量，繼之以 1000u/h維持靜脈 (j236。ngm224。i)滴注 48小時，根據(jù) APTT或 ACT調(diào)整肝素劑量。 48小時后改皮下注射 7500u每 12小時 1次。第八十一 頁 ，共九十一 頁 。? 尿激酶或鏈激酶均為非選擇性溶栓劑，對全身凝血系統(tǒng)影響很大，包括消耗因子 Ⅴ 和 Ⅷ，大量降解纖維蛋白原，因此溶栓期間 (qījiān)不需要充分抗凝治療，溶栓后 6小時開始測定APTT或 ACT，待 APTT恢復(fù)到對照時間 2倍以內(nèi)時 (約 70秒 )）開始給于 皮下肝素治療 .第八十二 頁 ，共九十一 頁 。? （ 4） β受體阻滯劑 常用的 β受體阻滯劑為美托洛爾，阿替洛爾。A用藥須嚴密觀察，使用劑量必須個體化。B伴發(fā)快速心律失?？梢造o脈應(yīng)用，美托洛爾靜脈注射劑量為 5mg/次，間隔 (ji224。ng233。)5分鐘后可再給予 12次，繼而口服劑量維持。C有報道，阿替洛爾不降低死亡率第八十三 頁 ，共九十一 頁 。? （ 5）鈣拮抗劑 ：在 AMI治療中不做為一線用藥。臨床試驗研究顯示，給予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率，對部分患者甚至可能有害。地爾硫卓 ： 對于無左心衰臨床表現(xiàn)的 AMI患者，服用地爾硫卓可以降低再梗死的發(fā)生率，有一定的臨床益處。 AMI并發(fā)心房顫動伴快速心室率，且無嚴重左心功能不 全的患者，可使用靜脈地爾硫卓，緩慢注射 10mg（ 5分鐘內(nèi)），隨之以 515ug/kg/min維持靜脈滴注。維拉帕米 ：在降低 AMI病死率方面無益處，但對于不適合使用 β受體阻滯劑者，若無左心衰的證據(jù)，在 AMI數(shù)天后開始服用此藥，能降低此類患者的死亡和再梗死復(fù)合 (f249。h233。)終點的發(fā)生率。第八十四 頁 ，共九十一 頁 。? （ 6）洋地黃制劑 ：? AMI24小時內(nèi)一般不使用洋地黃制劑。? 目前 (m249。qi225。n)一般認為， AMI恢復(fù)期在 ACEI和利尿劑治療下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。? 對于 AMI左心衰 竭并發(fā)快速心房顫動的患者，使用洋地黃制劑較為適合 .第八十五 頁 ，共九十一 頁 。并發(fā)癥的處理 (chǔlǐ)AMI并發(fā) 室上性快速心律失常 的治療：▲房性早搏與交感興奮或心功能不全有關(guān)，本身不需特殊治療。▲陣發(fā)性室上性心動過速伴有快速心室率，必須積極處理：合并心力衰竭 (xīnl236。shuāiji233。)、低血壓者可用直流電復(fù)律或心房起搏治療。洋地黃制劑有效，但起效時間較慢?！姆繐鋭樱荷僖娗叶酁闀簳r性；▲心房顫動：血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，迅速同步電復(fù)律；血流動力學(xué) 穩(wěn)定的患者，以減慢心室率為首要治療，可以靜脈使用 β受體阻滯劑 .第八十六 頁 ，共九十一 頁 。AMI并發(fā) 室性快速心律失常 的治療：▲心室顫動 ,持續(xù)性單形室性心動過速伴心絞痛、肺水腫、低血壓，應(yīng)給予同步 (t243。ngb249。)直流電復(fù)律?！掷m(xù)性單形室性心動過速不伴有上述情況，可首先給予藥物治療，如利多卡因或胺碘酮?！l發(fā)室性早搏、成對室性早搏、非持續(xù)性室速可嚴密觀察或利多卡因治療（不超過 24小時）；▲偶發(fā)室性早搏、加速的心室自主心律可嚴密觀察，不做特殊處理；第八十七 頁 ，共九十一 頁 。? 緩慢性心律失常 的治療：竇性心動過緩見于 30%40%AMI患者，尤其是下壁心肌梗死或右冠狀動脈再灌注時：▲無癥狀的竇性心動過緩，可以暫作觀察，不予特殊處理；▲癥狀 (zh232。ngzhu224。ng)性竇性心動過緩、二度 Ⅰ 型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯，患者常有低血壓、頭暈、心功能障礙、心動過 緩 50bpm等，可先用阿托品。但劑量小于，有時引起迷走張力增高，心率減慢。第八十八 頁 ，共九十一 頁 ?！R時起搏治療：三度房室傳導(dǎo)阻滯、心室停搏；癥狀性竇性心動過緩、二度 Ⅰ 型房室傳導(dǎo) 阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯經(jīng)阿托品治療無 效；雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯，新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前、左后分支 (fēnzhī)阻滯新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯并發(fā)一度房室傳導(dǎo)阻滯；第八十九 頁 ，共九十一 頁 。? 謝謝 (xi232。 xie)！第九十 頁 ，共九十一 頁 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)冠心病的 診 治 進 展河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院谷新 順 。運 動 中出 現(xiàn) 灌注缺 損 而休息 時 仍然缺 損 提示 陳 舊心肌梗死。 ST抬高型 ACS嚴重心 臟 事件在 發(fā) 病 (fāb236。ng)前和 發(fā) 病 (fāb236。ng)后短期內(nèi) 發(fā) 生。 1.β受體阻斷 劑 治 療 無效 時，建 議應(yīng) 用 鈣 通道阻斷 劑 控制缺血癥狀。 劑 是禁忌或 導(dǎo) 致 嚴 重副作用 時，建 議應(yīng) 用 鈣 通道阻斷 劑 控制缺血癥狀。 發(fā) 病 (fāb236。ng)12小 時 以上或已接受溶栓治 療 且已無心肌缺血 證 據(jù)者，不 應(yīng)進 行 PCI.。 謝謝第九十一 頁 ，共九十一 頁 。