【正文】 入科開會）：實習醫(yī)生剛剛踏進醫(yī)院大門，對許多事情懵懵懂懂，必須要嚴格管理。我科的做法是，每批新同學入科，均要召開一次會議強調(diào)勞動紀律，工作態(tài)度，醫(yī)療常規(guī)以及科室的相關規(guī)定，爭取使同學們既學到知識又不出差錯。第五篇：醫(yī)療缺陷管理制度醫(yī)療缺陷管理制度一、醫(yī)療缺陷的定義：醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生診療過失的行為。醫(yī)療過失造成的一切不良后果都屬于醫(yī)療缺陷。醫(yī)療缺陷是醫(yī)療問題、缺點、差錯和事故的總稱，多發(fā)生在檢診、用藥、手術、搶救、醫(yī)院感染、病歷書寫等環(huán)節(jié)上。二、醫(yī)療缺陷的內(nèi)容重點突出醫(yī)療核心制度、圍手術期管理制度的落實和診療操作常規(guī)的執(zhí)行情況，出現(xiàn)下列情況之一，記錄當事人缺陷1次。（一）醫(yī)療核心制度：三級查房制度：保證查房次數(shù)和查房質(zhì)量。1）患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄； 2）每周主任醫(yī)師查房少于1次；3）病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄不符合衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求；首診負責制：落實“首診醫(yī)師負責制”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。1）首診醫(yī)師拒絕診治患者或推諉患者或未進行必要的病歷記錄； 2）如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者； 3）對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)生未按患者的主要病情收住相應的科室；會診制度：保證會診到達時限和會診質(zhì)量。1）“急會診”在接到通知后10分鐘內(nèi)未到達； 2）“需會診”在接到通知后24小時內(nèi)未到達； 3）會診醫(yī)師不具備規(guī)定的資格；死亡病例討論制度：應在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持，并記錄于病歷中。1）死亡病例未討論； 2）討論時間超過規(guī)定期限； 3）病歷中缺討論記錄；疑難危重病例討論制度：疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為危重病例。由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持，按規(guī)定時限進行討論并記錄于病歷中。1）7日內(nèi)未進行科內(nèi)會診或科間會診； 2）病歷中缺會診討論記錄；值班制度、交接班制度：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。1）危重患者未進行書面交接班； 2）未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗；3）有事外出未告知值班人員去向（包括住院總、二線班值班醫(yī)師去他科會診未告知值班護士）；4）交接班存在漏交或漏接情況；醫(yī)囑制度：所有針對病人的處理必須有醫(yī)囑，檢查結(jié)果及時歸入病歷。1）有醫(yī)囑而無檢查報告單； 2）有檢查報告單而無醫(yī)囑；（二）圍手術期管理制度術前討論制度：所有手術均應有術前討論。新開展的手術、復雜、疑難、風險較大的的手術（包括一級手術、二級手術）、“二進宮”手術，應組織由病區(qū)主任或委托的科副主任主持的術前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱、發(fā)言內(nèi)容，新開展的手術，病情復雜、高風險的危重病人手術，重要臟器切除術，截肢，同一種病二次手術等，要填寫《大手術審批報告單》。1）手術未進行術前討論； 2）病歷中缺術前討論記錄；3）上述手術未填寫《大手術審批報告單》報告醫(yī)務處； 4）預防性應用抗生素超出規(guī)定規(guī)格及時限要求；知情同意制度：患者知情同意書由術者或主管醫(yī)師負責談話及簽字，醫(yī)患雙方應各有1人參加，新開展手術、大型手術、特定范圍的手術由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負責談話及簽字，術中意外處理及術中改變術式由具備資格的醫(yī)師負責談話及簽字。1）非規(guī)定人員與患方進行術前談話及簽字；2）未履行告知義務，在未征得患者及家屬或其指定委托人同意情況下進行手術或改變術式；術中及術后管理制度1）手術標本未進行常規(guī)病理檢查或考慮腫瘤標本未進行手術中冷凍切片快速病理檢查；2）術后未及時隨訪，術后24小時內(nèi)無手術記錄； 3）術后三天內(nèi)未每天記病程錄；（三）病歷質(zhì)量管理病歷中存在下列情況之一屬乙級病歷，記各級醫(yī)生缺陷1次： 1)首頁醫(yī)療信息未填寫； 2）傳染病漏報；3）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)或鑒別診斷、診療計劃； 4）危重病例缺副主任醫(yī)師或以上職稱人員查房記錄；5）新開展的手術、一級手術缺由科主任或授權的主（副主）任醫(yī)師簽名確認；6）有明顯涂改、在病歷中摹仿他人或代替他人簽名； 7）缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名； 8）缺對診斷和治療起決定作用的輔助檢查報告單； 9）缺手術同意書或缺患者（近親屬）簽名； 10）缺麻醉同意書或缺患者（近親屬）簽名； 11）危重患者通知缺患者或授權人簽名；病歷中有下列情況之一即為丙級病歷，記錄各級醫(yī)生缺陷3次。1）死亡病例缺死亡討論；2）歸檔病歷缺出院記錄或缺入院錄（實習生代寫入院錄視為缺入院記錄）或缺病程記錄或缺醫(yī)囑單；3）手術病例缺術前小結(jié)或缺手術記錄單或缺麻醉記錄單或缺手術安全核查記錄或缺手術清點記錄；4）危重患者缺搶救記錄；5）病歷記錄有誤導致嚴重差錯事故；（四）醫(yī)技質(zhì)量管理：標本接送準確，及時發(fā)出報告，加強質(zhì)控，嚴格審核。未在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)報告；出現(xiàn)漏診或錯誤報告；誤接標本、遺失標本、誤送報告而未及時處理。三、醫(yī)療缺陷管理體系（一）組織管理：在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導下，醫(yī)務科、人事科、財務科負責實施。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責對全院醫(yī)療缺陷管理工作進行檢查、指導，保證考核工作規(guī)范進行。各科室成立醫(yī)療護理質(zhì)量管理小組，為科室醫(yī)療缺陷管理具體實施組織。各臨床、醫(yī)技科室行政主任為科室醫(yī)療缺陷管理第一責任人。建立醫(yī)療缺陷管理檔案，記錄全院個人醫(yī)療缺陷和獎罰情況。（二）管理模式：制定標準，找出缺陷，嚴格處罰，減少缺陷、持續(xù)改進，以促進基礎醫(yī)療質(zhì)量的不斷改進和提高。為充分發(fā)揮科主任在科室管理中的主觀能動性，醫(yī)療缺陷管理采取明確定義、科室自查上報、醫(yī)院抽查、專家核實制度，經(jīng)核實的醫(yī)療缺陷，醫(yī)務科書面提交科室，科主任負責督促整改。四、醫(yī)療缺陷的監(jiān)督管理辦法要求科室管理小組每月按照醫(yī)療缺陷界定標準進行自查自報，便于科室早期、及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療缺陷，同時也便于醫(yī)院能較好地做到一級反饋控制。自查病歷的數(shù)量不少于本月科室出院人數(shù)的20％，自查情況詳細記錄到醫(yī)療差錯記錄本，責任到人。每月將自查結(jié)果上報給醫(yī)務科。醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分，主要通過二種形式來監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)缺陷。一是定期現(xiàn)場檢查。醫(yī)務科每月組織院病案管理委員會進行運行病歷及醫(yī)療質(zhì)量的專項抽查（病歷的抽查不少于科室在院病歷的15％），檢查結(jié)果登記記錄。二是不定期檢查，針對科室上報的醫(yī)療缺陷登記表以及科室反映的醫(yī)療工作中存在問題或困難，及時組織調(diào)查、溝通和協(xié)調(diào)，從而及時采取相應控制措施，預防醫(yī)療缺陷的發(fā)生。醫(yī)療終末質(zhì)量管理：通過對出院病歷質(zhì)量檢查來監(jiān)控醫(yī)療終末質(zhì)量。醫(yī)務處組織檢查小組，對所有歸檔病歷、死亡病歷進行專項檢查。醫(yī)療投訴和糾紛管理 在日常醫(yī)療投訴和糾紛管理中嚴格執(zhí)行醫(yī)院文件的要求。1）對典型醫(yī)療糾紛或醫(yī)療缺陷的案例由醫(yī)務科就案例組織醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會專家討論和分析。2）對重大醫(yī)療糾紛或重度醫(yī)療缺陷案例由醫(yī)務科組織有關專家對案例進行分析及判定。建立醫(yī)療缺陷的質(zhì)詢制度，由醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會對各科室的醫(yī)療缺陷提出質(zhì)詢。由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每月對發(fā)生醫(yī)療缺陷的科室下發(fā)《醫(yī)療缺陷整改通知書》，促成責任人、相關人員及科室共同對醫(yī)療缺陷進行分析，查找缺陷起因和危害，提出改進措施，汲取教訓。五、獎懲辦法醫(yī)療缺陷認定結(jié)果與科室評優(yōu)和科主任考核掛鉤，與醫(yī)師個人績效掛鉤。個人績效狀況掛鉤首次缺陷扣除績效工資50元，年累計二次缺陷，扣除績效工資200元并全院通報。年累計第三次缺陷，扣除績效工資500元，全院通報。年累計超過三次以上缺陷，全院通報，暫停所有醫(yī)療活動1個月，期間只發(fā)放基本工資。經(jīng)科室自查及醫(yī)院核查一年內(nèi)無醫(yī)療缺陷記錄的，評為“醫(yī)療服務之星”并給予一定的獎勵。科室評優(yōu)和科主任考核科室年累計超過3次缺陷，扣除科主任績效工資100元?？剖夷昀塾嫵^5次缺陷，扣除科主任績效工資300元。