【正文】 3：1332.,第七十二頁，共九十頁。,APC可能(kěn233。ng)作用機制,其它(q237。tā)的抗凝劑如組織因子途徑抑制劑 , 抗凝血酶不能降低死亡率, 顯示APC抗凝以外的作用 通過蛋白C受體減少中性粒細胞的趨化和內(nèi)皮細胞的激活,第七十三頁，共九十頁。,人活化(hu243。hu224。)蛋白C,○對于感染導(dǎo)致的器官功能不全伴隨高死亡風險的成人患者(APACHEⅡ≥25分或多器官功能衰竭），如果沒有(m233。i yǒu)禁忌癥，推薦使用重組人活化蛋白C（rhAPC）[2B，手術(shù)后患者為2C] 嚴重感染，死亡風險低的成人患者(APACHEⅡ＜20分或單個器官功能衰竭）不推薦使用重組人活化蛋白C（rhAPC）[1A],第七十四頁，共九十頁。,活化蛋白C的可能(kěn233。ng)作用機制,第七十五頁，共九十頁。,血液制品的應(yīng)用(y236。ngy242。ng),血紅蛋白70 g／ L時輸注紅細胞，成人目標血紅蛋白為70～90 g／L(推薦級別1B) 輸注紅細胞適應(yīng)癥：一旦解決組織血流灌注不足后而臨床表現(xiàn)不能緩解，如心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸性酸中毒 促紅細胞生成素不作為嚴重膿毒癥導(dǎo)致的貧血的特異性治療，但是當膿毒癥患者存在其他疾病如腎功能衰竭時，可應(yīng)用促紅細胞生成素(推薦級別1B) 無出血或不進行擇期有創(chuàng)操作時，不使用新鮮冰凍血漿糾正(jiūzh232。ng)實驗室凝血功能異常(推薦級別 2D) 推薦不使用抗纖維蛋白酶治療嚴重膿毒癥和膿毒癥休克(推薦級別1B),第七十六頁，共九十頁。,血液制品的應(yīng)用(y236。ngy242。ng),嚴重膿毒癥患者，當血小板計數(shù)5X109／L時，無論有無明顯出血均需要輸注血小板 血小板計數(shù)(530)X109／L并有明顯出血風險時可考慮輸注血小板 在手術(shù)和有創(chuàng)操作之前要求血小板計數(shù)達到(d225。 d224。o)較高水平 50109/L(推薦級別2D),第七十七頁，共九十頁。,成分(ch233。ng f232。n)輸血,HB50109/L]）,第七十八頁，共九十頁。,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(zh232。n t242。nɡ)、肌松劑在嚴重膿毒癥中的應(yīng)用,機械通氣的膿毒癥患者需要鎮(zhèn)靜，推薦間斷給予鎮(zhèn)靜劑或持續(xù)輸入(shūr249。)鎮(zhèn)靜劑達到預(yù)定的鎮(zhèn)靜目標(即鎮(zhèn)靜深度) 需每日中止或減慢持續(xù)滴注鎮(zhèn)靜劑進行日間喚醒(推薦級別：1B) 肌松劑停藥后存在神經(jīng)肌肉阻滯效應(yīng)延長的風險，推薦盡量不用神經(jīng)肌肉阻滯劑,第七十九頁，共九十頁。,血糖控制在嚴重(y225。nzh242。ng)膿毒癥中的應(yīng)用,嚴重膿毒癥和高血糖患者進入 ICU后應(yīng)接受胰島素治療以降低血糖水平(推薦級別：1B) 應(yīng)用有效方案(fāng 224。n)調(diào)整胰島素劑量，控制目標血糖低于8.3 mmol/L(推薦級別：2C) 慎重解釋經(jīng)指尖毛細血管檢測的血糖結(jié)果，因這種方法可高估動脈血或血漿的血糖水平(推薦級別：1B),第八十頁，共九十頁。,腎臟替代(t236。d224。i)治療在嚴重膿毒癥中的應(yīng)用,對于重癥感染和急性腎功能衰竭的患者，建議選擇連續(xù)腎臟替代治療或間歇性血液透析，二者等效(推薦級別：2B) 應(yīng)用連續(xù)腎臟替代治療有利于血流動力學(xué)不穩(wěn)定膿毒癥患者的液體(y232。tǐ)平衡管理(推薦級別：2D),第八十一頁，共九十頁。,其他(q237。tā),腎替代治療 ○間斷血液透析和持續(xù)靜脈靜脈血液濾過（CVVH）治療效果相同 [2B] ○CVVH對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者更容易管理 [2D] 碳酸氫鹽治療 ●低灌注引起(yǐnqǐ)的乳酸酸中毒PH≥7.15時不推薦使用碳酸氫鹽治療以改善血流動力學(xué)或減少升壓藥的需要量 [1B] 深靜脈血栓預(yù)防 ●除非患者有禁忌癥，推薦使用小劑量普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）[1A] ●有肝素使用禁忌癥的患者，推薦使用物理性的預(yù)防措施，如彈力襪或間歇壓縮裝置 [1A] ○對于深靜脈血栓形成極高危的患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用藥物和物理性的預(yù)防措施[2C] ○對于極高危的患者，推薦使用低分子肝素而不是普通肝素 [2C],第八十二頁，共九十頁。,預(yù)防(y249。f225。ng)深靜脈血栓,嚴重膿毒癥患者應(yīng)預(yù)防深靜脈血栓形成 (DVT)，除非有禁忌證(如血小板減少癥，嚴重凝血機制紊 亂，活動性出血(chū xiě)，近期顱內(nèi)出血(chū xiě))，推薦應(yīng)用小劑量普通肝素 (UFH)每日2～3次或低分子肝素(LMWH)(推薦級別：1A) 對極高?；颊?，如嚴重膿毒癥、有 DVT病史、創(chuàng)傷或矯形外科手術(shù)，建議應(yīng)聯(lián)合使用藥物和機械性措施，除非有禁忌證或不適用(推薦級別：2C) 對極高危患者建議選用LMWH，因在其他高 ?；颊咦C實 LMWH優(yōu)于 UFH(推薦級別：2C),第八十三頁，共九十頁。,應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防(y249。f225。ng),推薦(tuīji224。n)應(yīng)用H 阻滯劑(推薦(tuīji224。n)級別：1A)或質(zhì)子泵抑制劑 PPI(推薦(tuīji224。n)級別：1B)預(yù)防嚴重膿毒癥患者上消化道出血，預(yù)防上消化道出血的益處須和增加胃pH值對發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的潛在影響權(quán)衡利弊,第八十四頁，共九十頁。,其他(q237。tā),應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 ●推薦使用H2阻斷劑 [1A]或質(zhì)子泵抑制劑 [1B]預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。預(yù)防上消化道出血的受益應(yīng)與潛在(qi225。nz224。i)的發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎的風險相權(quán)衡 強心治療 ●對于以心臟充盈壓升高和心排出量降低為表現(xiàn)的心肌功能不全的患者推薦使用多巴酚丁胺 [1C] ●不推薦提高心臟指數(shù)至高于正常水平 [1B] 考慮支持治療的限制 ●與患者及其家屬討論進一步的治療計劃。同其交流可能的治療結(jié)果以及理想的治療目標 [1D],第八十五頁，共九十頁。,嚴重感染ALI/ARDS的機械(jīxi232。)通氣,推薦ALI/ARDS患者的目標潮氣量為6ml/kg（理想體重）[1B] 吸氣末氣道平臺壓上限(sh224。ngxi224。n)≤30cmH2O。確定平臺壓時要考慮胸廓順應(yīng)性 [1C] 減小平臺壓和潮氣量，必要的話，允許血PaCO2高于正常值 [1C] 采用PEEP以防止呼氣末廣泛肺泡塌陷 [1C] ○應(yīng)用高FiO2或高氣道平臺壓通氣的ARDS患者，如果體位改變沒有風險，可采用俯臥位通氣 [2C] 除非有禁忌癥，機械通氣患者應(yīng)采用半臥位（床頭升高至45176。）[1B]，在30176。45176。之間 [2C] ○在小部分輕至中度缺氧性呼吸衰竭的ALI/ARDS患者可以考慮無創(chuàng)通氣。這部分患者必須是血流動力學(xué)穩(wěn)定，能適應(yīng)，清醒，能夠保護/清除氣道，并且預(yù)計他們能迅速恢復(fù) [2B],第八十六頁，共九十頁。,使用脫機方案和自主呼吸試驗（SBT）以評價患者是否可以終止機械通氣[1A] SBT可采用低水平壓力支持如5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管進行 在進行SBT之前患者應(yīng)滿足以下條件 清醒 不需要使用升壓藥物，血流動力學(xué)穩(wěn)定 無新的潛在嚴重病變 需要低的通氣條件及呼氣末正壓 面罩(mi224。nzh224。o)或鼻導(dǎo)管吸氧可達到所需的FiO2 不推薦常規(guī)使用肺動脈置管監(jiān)測患者 [1A] 對于確診ALI而不存在組織低灌注表現(xiàn)的患者采用限制補液的策略 [1C],第八十七頁，共九十頁。,小結(jié)(xiǎoji233。),膿毒癥是一高發(fā)病率和死亡率的急癥 膿毒癥新的定義要求結(jié)合其臨床表現(xiàn)和體征進行診斷(zhěndu224。n) 分級診斷的標準更為詳細和實用 病因治療最為重要，仍然以VIP方案為基礎(chǔ)，激素以中等劑量，免疫抑制治療正在探索之中,第八十八頁，共九十頁。,謝謝(xi232。 xie)！,第八十九頁，共九十頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),膿毒血癥診斷和治療。這個評分系統(tǒng)與APACHEⅡ和簡化的急性生理評分(SAPS)。第2步：中心靜脈插管、動脈插管。抑制了心肌抑制因子的釋放。安慰劑組115例, 激素組114例。用氫化可的松，氟可的松可用可不用 [2C]。肌松劑停藥后存在神經(jīng)(sh233。njīng)肌肉阻滯效應(yīng)延長的風險，推薦盡量不用神經(jīng)(sh233。njīng)肌肉阻滯劑。○對于極高危的患者，推薦使用低分子肝素而不是普通肝素 [2C]。謝謝,第九十頁，共九十頁。,